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世界中醫藥學會聯合會代謝病專業委員會
引 言
糖脂代謝性疾病包括血糖異常、血脂異常、非酒精性脂肪性肝病、超重、高血壓、動脈粥樣硬化性心腦血管病等，其發病率居高不下，是世界性難題。
2017年國際糖尿病聯盟( International Diabetes Federation，IDF)發布的最新數據顯示，全球20 - 79歲成人糖尿病患率為8.8%，患者數約4.25億，中國糖尿病患者人數達1.14億，位居全球第一。此外，血脂異常、非酒精性脂肪性肝病、超重、高血壓等患病率也是居高不下，並逐年升高，共同威脅著人類的健康。
近年來，流行病學研究逐漸關注到合病或並病的情況在糖脂代謝性疾病中的危害。2008年郭姣教授團隊首次針對高脂血症患者合病情況展開調查，結果顯示高脂血症患者合併糖尿病、高血壓等疾病佔84.2%。2010-2012年「3B研究」顯示，2型糖尿病合併血脂異常、高血壓中1種或2種的佔72%。與單純2型糖尿病患者比較，合併血脂異常、高血壓的2型糖尿病患者心血管疾病風險高6倍。而且，研究已證實，糖尿病、血脂異常與非酒精性脂肪性肝病合病會極大增加糖尿病患者微血管併發症和大血管併發症風險。
以上研究說明，糖代謝異常、脂代謝異常、高血壓及非酒精性脂肪性肝病等疾病常合病或並病，且相互影響，密切相關，而目前針對糖脂代謝性疾病多採用分科單病診治的策略，血糖、血脂、血壓等綜合達標率較低。因此，需要對糖脂代謝性疾病進行綜合一體化認識和防控，提高糖脂代謝性疾病綜合防控水準。
基於此，廣東藥科大學郭姣教授率先提出「糖脂代謝病（癉濁）」的概念，並開展系列研究，得到國內外同行廣泛認可，於2015年嶺南代謝病國際論壇主導形成糖脂代謝病「廣州共識」。鑒於目前尚缺乏糖脂代謝病綜合防控的相關標準，為進一步規範糖脂代謝病中西醫臨床診斷與治療，為臨床實踐提供中西醫藥治療策略與方法，特制定本《規範》。
1 適用範圍
本《規範》規定了糖脂代謝病（癉濁）的定義、病因病機、診斷標準、辨證論治及綜合防控措施的基本要求。本《規範》適用於各級醫療及科研機構從事糖脂代謝病（癉濁）中西醫結合臨床診療及科研工作。
2規範性引用文件
本《規範》無規範性引用文件。
3 術語和定義
下列術語和定義適用於本文件。
3.1 糖脂代謝病(Glucolipid Metabolic Disorders，GLMD) 是以糖、脂代謝紊亂為特徵，由遺傳、環境、精神、飲食等多種因素參與致病，以神經內分泌失調、胰島素抵抗、氧化應激．慢性炎性反應、腸道菌群失調為核心病機，以高血糖、血脂失調、非酒精性脂肪性肝病、超重、高血壓、動脈粥樣硬化等單一或合併出現為主要臨床表現，需要從整體上進行綜合防控的疾病。屬於中醫「癉濁」的範疇。
3.2 「癉濁」 因情志失調、飲食不節、稟賦不足或年老體衰等為主要原因，以肝失疏泄為上遊和樞紐病機，以濕、痰、瘀、熱、毒為主要病理產物，以情志抑鬱或急躁、形體肥胖或消瘦、頭身困重、口苦口黏、胸脅脹悶或疼痛、倦怠乏力、咽乾口燥等為主要臨床表現的一種病證。
註：「癉」主要指熱、濕熱、勞病，癉之為患可損傷全身多個臟腑，包括脾癉、胃癉、腎癉、心癉、消癉、肝（膽）癉等；「濁」指濕、痰、瘀、毒等病理之濁。現代醫學糖、脂代謝紊亂的病理變化及其產物如高血糖、高脂血症、非酒精性脂肪肝、超重、高血壓、動脈粥樣斑塊等均可歸屬於「癉濁」的範疇。
4發病機制
4.1 西醫發病機制
4.1.1 神經一內分泌一免疫紊亂 大腦中的特定神經元可感知代謝底物的變化，並通過與進入腦內的瘦素、胰島素及其他細胞因子互動作用，綜合調節體內的糖脂代謝。
4.1.2胰島素抵抗 胰島素抵抗在糖脂代謝紊亂中起關鍵作用，肝、脂肪、肌肉、腦等效應器官的胰島素信號通路受阻，導致對胰島素敏感性降低，引起全身性糖脂代謝紊亂。
4.1.3氧化應激 氧化應激是機體內糖脂代謝異常的重要基礎。糖毒性與脂毒性均可通過氧化應激損傷胰島細胞、肌肉、脂肪細胞及其信號通路，引起胰島素抵抗；同時損傷血管內皮細胞，引起廣泛的心腦及外周血管疾病。
4. 1.4慢性炎性反應 慢性炎性反應在糖脂代謝異常的病理中普遍存在。炎性反應因子通過廣泛交織的免疫網路，參與調節肝、脂肪、肌肉、胰腺等組織器官的糖、脂代謝功能。因此，通過抗炎治療糖脂代謝紊亂性疾病也是目前研究關注的重要內容。
4.1.5腸道菌群失調 腸道菌群對於機體的糖脂代謝具有重要影響。腸道菌群可通過調節炎性反應、調控免疫系統等影響糖脂代謝。因此，腸道菌群紊亂引發肥胖、高脂血症、糖尿病、動脈粥樣硬化等多種代謝性疾病。
4.2 中醫病因病機
4.2.1 病因情志失調；飲食不節，或嗜食肥甘厚膩；稟賦不足，或年老體衰，或勞欲過度。
4.2.2病位主要在肝、脾、腎，後期可涉及心、腦及各臟腑脈絡等。
4.2.3 病機肝失疏泄，五臟六腑皆受其製，水谷津液運化失常，膏脂堆積，日久成癉（熱、濕熱、勞病）或釀生濕、痰、瘀、毒諸濁，癉、濁相互為病，而成「癉濁」。肝失疏泄為病機的上遊和樞紐，濕、痰、瘀、熱、毒為主要病理產物。肝主疏泄，調暢氣機，包括調暢情志、助脾胃運化、促進血及津液運行。若長期壓力焦慮致情志不舒，則肝氣鬱滯，氣機不暢，肝氣橫逆乘脾；或飲食不節，嗜食肥甘厚膩，或思慮過多，均可損傷脾胃，導致脾胃虛弱，脾失健運，脾不散精，物不歸正化則為痰、為濕；痰濕內結，蘊久化熱，痰熱自成，積久成毒；肝氣鬱結，致氣滯血瘀，或氣滯痰凝，久則痰瘀互結；又氣鬱化火，火熱、痰熱耗氣傷陰，致氣陰兩虛；或稟賦不足，或年老體衰，或勞欲過度，或脾病及腎，均可致腎陽不足，不能蒸津化氣；又肝氣鬱滯，血水不利，致水毒泛濫，瘀濁內阻。因此，本病為全身氣血津液輸布失調，濕、痰、瘀、熱、毒等蘊結體內所致。又病變後期，腎元不足，無力溫煦、滋養五臟六腑，濕、痰、瘀、熱、毒更甚，絡脈阻滯與損傷加重，最終多種病理因素共存，多個臟腑同病，虛實夾雜，加重病情，或致纏綿難愈。
5 西醫診斷
根據病理進程，糖脂代謝病分為3期，Ⅰ期多無臨床癥狀，僅血液生化指標和／或影像學指標發生輕度改變；Ⅱ期出現相應的臨床癥狀，血液生化指標和／或影像學的改變達到臨床診斷標準；Ⅲ期，在Ⅱ期的基礎上病情加重，出現併發症。
5.1 糖脂代謝病Ⅰ期 糖脂代謝病I期的診斷應符合附錄A的規定，且符合以下3條中任何1條或1條以上者即可診斷。1）糖尿病前期。2）血脂水準處於邊緣升高範圍，且有以下2個或2個以上危險因素：a）肥胖BMI≥28 kg/m2。b）吸煙≥1年，每天≥1支。c）有遺傳性家族性高脂血症者。d）有早發性動脈粥樣硬化性血管疾病1家族史者「（註：Ⅰ:頸動脈狹窄≥50%、腎動脈狹窄≥50%、下肢動脈硬化閉塞症、冠心病、腦梗死。Ⅱ：指男性一級直系親屬在55歲前或女性一級直系親屬在65歲前患缺血性心血管病）。3）非酒精性單純性脂肪肝。
5.2糖脂代謝病Ⅱ期 糖脂代謝病Ⅱ期的診斷應符合附錄B的規定，且符合以下4條中任何1條或1條以上者即可診斷。1）2型糖尿病。2）血脂異常。3)非酒精性脂肪性肝炎。4）有頸動脈或其他動脈粥樣硬化斑塊，但狹窄<50%。
5.3糖脂代謝病Ⅲ期 糖脂代謝病Ⅲ期的診斷應符合附錄C的規定，且符合以下3條中任何1條或1條以上者即可診斷。1）糖尿病伴慢性併發症。2)在糖脂代謝病II期基礎上並發動脈粥樣硬化性血管疾病（頸動脈狹窄≥50%、腎動脈狹窄≥50%、下肢動脈硬化閉塞症、冠心病、腦梗死）。3）非酒精性脂肪性肝纖維化或肝硬化。
6中醫證候診斷標準
本病主要分為以下7個證型，其中肝鬱脾虛證多見於糖脂代謝病I期；痰濕阻滯證、濕熱內蘊證、氣陰兩虛證多見於糖脂代謝病II期；脾腎陽虛證、痰瘀互結證、陽虛濁毒證多見於糖脂代謝病Ⅲ期。
6.1肝鬱脾虛證情志抑鬱，善太息，勞倦乏力，胸脅脹滿或竄痛，納呆，腹脹，腸鳴矢氣，便溏，舌質淡，邊有齒痕，苔薄白，脈弦或弦細。
6.2痰濕阻滯證頭身困重，胸脘痞滿，噁心欲吐，善咯痰，口黏膩，納呆，形體肥胖，舌質淡，舌胖或有齒痕，苔白膩，脈滑或濡。
6.3濕熱內蘊證脘腹脹悶，面垢油光，口苦，目赤多眵，納呆厭食，肢體困重，身熱不揚，小便短黃，大便黏膩臭穢不爽，舌紅苔黃膩，脈滑數。
6.4氣陰兩虛證乏力氣短，活動後加重，口乾，面白少華或顴紅，手足心熱，失眠多夢，自汗或盜汗，大便秘結，舌質紅，少津，苔薄白或少苔，脈細或弱。
6.5脾腎陽虛證形寒肢冷，腰膝、腹部冷或冷痛，面色白，面浮肢腫，心悸怔忡，夜尿頻多，便質清稀或完谷不化，便次增多或五更瀉，舌質淡，舌體胖，邊有齒痕，舌苔白滑，脈沉細緩或遲無力。
6.6痰瘀互結證胸脅悶痛或刺痛，面色晦暗無華，胸悶脘痞，咯痰，頭暈或頭痛，語言蹇澀，肢體麻木或疼痛，甚或半身不遂，舌紫暗或邊有瘀點或斑，苔白或膩，脈弦滑或沉澀。
6.7 陽虛濁毒證 神疲嗜睡，四肢逆冷或周身水腫，面色黧黑，神識癡呆，咳喘痰多，喘憋氣短，噁心或嘔吐，腹脹如鼓，腰膝酸軟，皮膚瘙癢，肢痿足疽，小便短少，舌質淡，邊有齒痕，舌苔濁膩，脈沉遲無力。
7治療目標及原則
7.1 治療目標 針對西醫發病機制及中醫病因病機進行綜合防治，改善糖脂代謝異常，減少或延緩慢性併發症的發生，提高糖脂代謝病有效防控率和臨床痊癒水準。
7.2西醫治療
7.2.1 糖脂代謝病Ⅰ期，以治療性生活方式改變( Therapeutic Lifestyle Changes，TLC)為主 1）健康飲食，推薦每日攝入碳水化合物（蔬菜、水果、豆類、全穀類等）佔總能量的50% - 65%；攝入脂肪不應超過總能量的20% - 30%，其中飽和脂肪酸攝入量應小於總能量的7%，反式脂肪酸攝入量應小於總能量的1%，推薦纖維較高和糖負荷較低的食物，推薦富含單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸的地中海式飲食結構。2）規律運動，5 -7次／周，30 min/次，中等強度運動。3）完全戒煙和有效避免吸入二手煙，限制飲酒。4）保持理想體質量，BMI控制在20.0 -23.9 kg/m2。BMI> 35 kg/m2，年齡≥60歲和有妊娠糖尿病病史的婦女，建議使用二甲雙胍預防2型糖尿病。
7.2.2糖脂代謝病Ⅱ期，在治療性生活方式改變基礎上，根據個體動脈硬化性心血管疾病( Arterioscle-rotic Cardiovascular Disease，ASCVD)危險程度、血糖情況，進行調脂、降糖、抗炎保肝為主的治療：1）調脂，以降低LDL-C水準作為防控ASCVD危險的首要乾預策略。調脂治療設定的目標值如下：極高危者LDL-C<1.8 mmol/L；高危者LDL-C<2.6 mmol/L；中危和低危者LDL-C<3.4 mmol/L。LDL-C基線值較高不能達目標值者，LDL-C至少降低50%；極高危者LDL-C基線在目標值以內者，LDL-C仍應降低30%左右。根據患者情況選擇相應的藥物，高膽固醇血症、混合性高脂血症者首選以阿托伐他汀為代表的他汀類藥物，他汀類藥物不能達標者，可聯合膽固醇吸收抑製劑，如依折麥布；高三醯甘油血症，TG≥5.7 mmol/L，優先選用貝特類，如非諾貝特；煙酸類或高純度魚油製劑亦有降低三醯甘油作用。2）降糖，血糖的控制參考《American Diabetes Association（2018）》，遵循下面的流程（圖1、圖2）。3）抗炎保肝，有非酒精性脂肪性肝炎患者，加用抗炎保肝的藥物，如雙環醇、天晴甘美等，同時補充益生菌，也可考慮菌群移植治療。
7.2.3 糖脂代謝病Ⅲ期，針對併發症進行相應治療1）單用他汀類調脂未達標者，首先考慮聯合使用膽固醇吸收抑製劑，療效仍欠佳者可考慮使用新型降脂藥物前蛋白轉化酶枯草溶菌素9( PSCK9)抑製藥如阿里羅單抗等；並在個體化調脂的基礎上，嚴格控制其他高危因素，使用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物治療，防治併發症。2）相應靶器官動脈嚴重狹窄甚至閉塞的患者，給予相應的溶栓、球囊擴張或支架植入等治療。3）對糖尿病慢性併發症或者非酒精性脂肪性肝硬化併發症，在糾正糖脂代謝紊亂的基礎上進行相應的對症治療。
7.3 中醫治療
糖脂代謝病Ⅰ期以肝鬱脾虛為主，治以疏肝調暢情志及調理氣機升降，兼健脾化濁，增強機體調節氣血津液的能力，維持代謝平衡。糖脂代謝病Ⅱ期以虛實夾雜多見，虛證以氣陰兩虛為主，治以益氣養陰；實證以濕、痰、熱濁蘊結體內為主，可予調肝舒暢氣機，啟樞促進運化，兼清熱利濕化痰，維持氣血津液正常運行，調節諸濁代謝。糖脂代謝病Ⅲ期仍以虛實夾雜為主，虛證以脾腎陽虛為主，治以溫補脾腎，實證以痰瘀互結，兼陽虛濁毒、脈絡損傷為主要證型，可予祛瘀化痰、化濁解毒。同時嚴重患者合併有腦、心、腎的衰敗，當以各臟腑論治為主。
7.3.1肝鬱脾虛證治法：疏肝健脾。主方：逍遙散（《太平惠民和劑局方》）加減。組成：柴胡、當歸、白芍、白朮、茯苓、煨生薑、薄荷、炙甘草。加減：脅痛重者加丹參、青皮、鬱金、佛手；腹脹重者加厚樸、木香；大便稀溏重者加山藥、黨參、砂仁；心煩易怒加牡丹皮、炒梔子、女貞子。
7.3.2痰濕阻滯證治法：理氣化痰祛濕。主方：二陳湯合平胃散（《太平惠民和劑局方》）加減。組成：1）二陳湯，薑半夏、陳皮、茯苓、炙甘草。2）平胃散，蒼朮、厚樸、橘皮、甘草、生薑、大棗。加減：胸脅滿悶重者加枳殼、瓜蔞、薤白；喉中痰鳴加膽南星、蘇子；頭暈明顯者加鉤藤、天麻、白朮；失眠者加夜交藤、遠志、膽南星、石菖蒲、茯神。
7.3.3濕熱內蘊證治法：清熱化濕。主方：1）偏中焦選連樸飲（《霍亂論》）加減。2）偏下焦選葛根芩連湯（《傷寒論》）或四妙丸（《成方便讀》）加減。組成：連樸飲，厚樸、黃連、石菖蒲、製半夏、淡豆豉、焦梔子、蘆根；葛根芩連湯，葛根、黃芩、黃連、甘草；四妙丸，川黃柏、薏苡仁、蒼朮、懷牛膝。加減：納呆厭食者加神曲、連翹、雞內金；口苦者加柴胡、鬱金、茵陳；目赤多眵加龍膽草、夏枯草；小便短黃者加澤瀉、大薊、車前子。
7. 3.4氣陰兩虛證治法：益氣養陰。主方：參芪地黃湯（《證治寶鑒》）加減。組成：人蔘、黃芪、熟地黃、茯苓、山藥、牡丹皮、山茱萸。加減：口渴多飲加天花粉、生地黃、玉竹；自汗盜汗者加浮小麥、煆龍骨、煆牡蠣、五味子；大便秘結者加柏子仁、火麻仁、麥冬；頭暈者加鉤藤、天麻、半夏；耳鳴重者加石菖蒲、懷牛膝、杜仲；失眠加炒酸棗仁、柏子仁。
7.3.5脾腎陽虛證治法：溫補脾腎。主方：附子理中丸（《太平惠民和劑局方》）合真武湯（《傷寒論》）加減。組成：1）附子理中丸，炮附子、人蔘、乾薑、炙甘草、白朮；2）真武湯，炮附子、白朮、生薑、茯苓、芍藥。加減：心悸怔忡加肉桂、蛤蚧、五味子；夜尿頻多加杜仲、金櫻子、芡實；久泄或五更瀉加吳茱萸、肉豆蔻、補骨脂；水腫者可加用桂枝、澤瀉、豬苓、大腹皮。
7.3.6痰瘀互結證治法：化痰祛瘀。主方：瓜蔞薤白半夏湯（《金匱要略》）合血府逐瘀湯《醫林改錯》）加減。組成：1）血府逐瘀湯，桃仁、紅花、當歸、生地黃、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳殼、甘草、柴胡；2）瓜蔞薤白半夏湯，瓜蔞、薤白、半夏、白酒。加減：肢體麻木疼痛重者加田三七、雞血藤、桂枝、地龍；喉中痰鳴加石菖蒲、化橘紅、浙貝母；脘腹痞悶者加枳實、厚樸；頭痛重者加地龍、全蠍、細辛。
7.3.7 陽虛濁毒證 治法：溫陽化濁。主方：溫脾湯（《備急千金要方》）加減。組成（去芒硝）：附子、大黃、當歸、乾薑、人蔘、甘草。加減：喘憋氣促重者加炙麻黃、杏仁、丹參、田三七；嘔惡重者加吳茱萸、黃連、生薑；皮膚瘙癢者加蛇蛻、當歸、地膚子、白鮮皮外洗；小便短少加桂枝、澤瀉、茯苓。此期患者病情危重，應充分發揮中西醫各自治療優勢，必要時針對相應器官的功能障礙，採用保肝、強心、護腎西醫等治療手段。
8綜合防控措施
除上述中、西醫治療外，本病還可以加用針灸、熱敷、推拿等療法，同時注重飲食控制、運動、減重等健康管理方式，輔以心理調護等，綜合控制糖脂代謝病的發生與發展。
來源｜醫學空間戰略合作夥伴《世界中醫藥》雜誌2019年第14卷第3期，轉載請標明出處。
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