ESMO乳腺癌指南更新了，一睹為快！丨治療上篇

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本次指南更新包括診斷、篩查、治療和隨訪等幾方面，你想了解的這裡都有！今天我們先來看看治療~

近日，ESMO（歐洲腫瘤內科學會）指南組委會對早期乳腺癌診療指南進行了更新，診斷、治療、隨訪幾方面都有提及。新版指南發表在Annals of Oncology雜誌。參與指南編寫的部門包括但不限於歐洲乳腺癌聯盟塞普勒斯分部、法國奧弗涅大學讓佩林中心、瑞典隆德大學馬爾默分校等。

指南原文長達近80頁，界妹為大家貼心整理了中文版，圖文並茂。為了讓大家讀得省力些，特將全文分成3篇，本文為治療上篇，請享用！（治療下篇和診斷、篩查、隨訪等內容將於今後兩天推送，不要忘了關注哦~）

總體原則-治療流程

乳腺癌治療應包括多種形式，局部治療如手術、放療（RT），全身治療如化療（ChT）、內分泌治療（ET）、分子靶向治療，以及支持治療（圖1）。

圖1 早期乳腺癌治療流程

^b侵襲性乳腺癌指三陰性/HER2陽性乳腺癌

^c如果計劃化療，應以新輔助化療方式進行

^d同時進行術後放療、術後內分泌治療及抗HER2治療

年輕患者的保留生育力治療原則

• 治療策略的選擇應根據患者的腫瘤負荷（原發腫瘤的大小和部位、病灶數量、淋巴結累及程度）和生物學行為（病理學，包括生物標誌物和基因表達）以及年齡、月經狀況、一般健康狀況和偏好等（V, A）；

• 年齡應與其他因素一起考慮，不能成為放棄或推薦某一治療的唯一決定因素（V, A）；

• 對於相對年輕的未絕經患者，開始任何全身治療之前，都應與患者討論生育問題以及保留生育力的手段，特別是當患者有生育意願時（V, A）。

局部治療-手術

進行乳房切除術前應考慮腫瘤大小、腫瘤數量、術前胸部放療、能否保乳及患者意願等。

▍保乳手術（BCS）

• 對於大多數早期乳腺癌患者，保乳手術是首選的局部治療，對於一些技術上具有挑戰性的病例，輔以乳房腫瘤整形手術可保持患者乳房較好的外觀（I, A）；

  
  

• 對切緣進行細緻的組織學評估很關鍵，無瘤染色邊緣距原位病灶應＞2mm（I, A）。

▍乳房切除術

• 對所有全切患者提供乳房重建（V, A）；

  
  

• 除炎性乳腺癌患者以外的絕大多數患者，術後應立即進行乳房重建（V, A）；

  
  

• 每位患者的乳房重建方式應個體化，綜合考慮解剖、治療和患者意願等因素（V, A）。

▍腋窩淋巴結的管理

• 前哨淋巴結活檢（而非全淋巴結清掃）是早期淋巴結陰性乳腺癌的常規處理（II, A）；

  
  

• 對於前哨淋巴結活檢陽性但腋窩病變負荷較低者（微轉移或1~2處前哨淋巴結轉移），無需進一步腋窩手術，推薦術後乳房切向放療（II, A）；

  
  

• 無論進行何種乳腺手術，腋窩放療都是前哨淋巴結活檢陽性者可行的選擇（II, A）。

▍原位惡性腫瘤（上皮內瘤變）手術

• 保乳術後，對於乳腺導管內原位癌（DCIS），全乳放療或全乳切除均為可以接受的治療選擇（I, A）；

  
  

• 當採取保乳手術治療時，對於全乳放療的乳腺導管內原位癌，切緣2毫米足夠（II, A）；

• 除了腫瘤較大和（或）分級較高的患者，不應對乳腺導管內原位癌常規進行前哨淋巴結活檢，尤其需要乳房切除術的患者（II, A）。

▍隱匿型乳腺癌

• 首選局部治療為腋窩淋巴結清掃和全乳放療（IV, B）。

▍預防性乳房切除手術

• 可以向極高危患者（例如攜帶BRCA1/2基因突變或有淋巴瘤胸部放療史）提供減危手術（預防性雙側乳房切除手術和重建）。術前必須對患者進行仔細的基因評估和心理諮詢，並商討嚴密監測的選擇（III, A）；

  
  

• 首選雙側乳房切除手術（包括對側減危手術）而非首選保乳手術的低危患者應了解，對於早期乳腺癌患者，保乳手術治療後生存結局不遜於甚至可能優於乳房切除（V, A）。

▍初步全身治療後的手術

• 初步全身治療後的手術，應該按照早期乳腺癌的常規進行，並考慮治療前腫瘤特徵以及治療後結局（II, A）；

  
  

• 如果考慮保乳手術，必須進行腫瘤部位標記（V, A），手術前後行乳腺MRI檢查（II, A）；

  
  

• 若腋窩淋巴結呈臨床陰性，初步全身治療前後均可進行前哨淋巴結活檢，首選於初步全身治療後進行（II, A）；

  
  

• 對於手術前腋窩轉移轉為陰性的患者，可進行前哨淋巴結活檢，若為陰性則可避免進一步腋窩手術（II, A）；

  
  

• 初步全身治療後，前哨淋巴結活檢發現任何腫瘤殘留，提示進行腋窩淋巴結清掃（II, A）。

局部治療-放療

▍保乳手術後的全乳放療（WBRT）

• 對於局部複發風險較高的患者，推薦加強放療以降低乳房內複發的風險（I, A）。

▍保乳後乳腺局部加速放療（APBI）

• 可用於局部轉移風險低的患者（III, C）。

▍全切術後放療（PMRT）

• 可用於高危患者，包括切緣陽性、累及腋窩淋巴結，T3~T4期患者（I, A）；也可考慮用於1~3個腋窩淋巴結陽性的患者（I, A）。

▍局部放療

• 對於累及淋巴結的患者，推薦進行廣泛淋巴結放療（I, B）；

  
  

• 腋窩淋巴結清掃術（ALND）後，手術區域不應進行常規腋窩放療（I, E）。

▍乳房重建術後的放療

• 如有指征，乳房重建術後立即開始放療（III, A）；

• 需要進行多學科、患者互動參與的方式，對乳房重建與放療順序和類型的最佳組合進行個體化（V, A）。

▍放療劑量分割

▍原位惡性腫瘤（上皮內瘤變）放療

（新）輔助全身治療

圖2 通過標記物表達和內在表型決定的（新）輔助治療選擇

^d取決於雌激素受體和孕激素受體表達、增生水準，基因評估風險，腫瘤負荷和/或患者偏好

^e不包括可考慮單獨內分泌治療/抗HER2治療的T1abN0極低危患者

• 術後3~6周應啟動輔助全身治療（I, A），新輔助全身治療則應在確診和明確分期後儘快開始（確診後2~4周內開始較為理想）（V, A）；

  
  

• 輔助全身治療決策應基於個體複發風險、預測的治療敏感性、獲益、長期/短期毒性、患者年齡、健康狀態、合併症和個人意願等（V, A）;

  
  

• 所有管腔型乳腺癌應進行內分泌治療（I, A）；

  
  

• 大多數管腔A型乳腺癌（乳腺癌各亞型見表1）不需要化療，除非高疾病負荷者（I, A）；

  
  

• 管腔B型HER2陰性患者是否化療取決於個體複發風險、預測的內分泌治療效果及患者意願（V, A）；

  
  

• 管腔B型HER2陽性腫瘤應進行化療+內分泌治療+抗HER2治療（I, A）。低危患者（T1abN0）中，可聯合使用抗HER2治療和內分泌治療，不化療（III, B）；

  
  

• 三陰性乳腺癌患者應化療，某些特殊組織學類型的低危腫瘤如分泌性或腺樣囊性乳腺癌或極早期（T1aN0）乳腺癌除外（I, A）；

  
  

• HER2陽性患者應使用化療+抗HER2治療，個別極低危患者如極早期（T1aN0）乳腺癌除外（I, A）；

  
  

• 化療不應與內分泌治療同時進行（II, D），除非是出於保護卵巢的目的而應用GnRH（促性腺激素釋放激素）類似物（I, A）；

  
  

• 抗HER2療法可常規結合非蒽環類化療、內分泌治療和放療（I, A）；

  
  

• 抗HER2治療、內分泌治療、非蒽環類、非紫杉類化療期間可以安全地進行放療（III, B）；

• 若同時進行化療和放療，一般化療應在放療之前（V, A）。

表1 乳腺癌亞型定義

表2 早期乳腺癌亞型的全身療法推薦

需要原文的讀者請留下郵箱~！

指南內分泌治療、抗HER2治療和診斷、篩查、隨訪部分內容敬請期待！

參考文獻

[1]F. Cardoso et al. Early breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology, Published: 04 June 2019. https://doi.org/10.1093/annonc/mdz173

本文首發：醫學界腫瘤頻道

本文作者：玉醬

責任編輯：Sharon

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