簡單體格檢查，搞定急性頭暈和眩暈

導讀

頭暈的鑒別診斷範圍廣泛，在急診環境下，準確識別出致命性的頭暈非常重要。雖然影像學檢查已成為必不可少的輔助診斷手段，但也可能出現假陰性結果，而恰當的體格檢查同樣可以提高檢出率。

在前往急診就診的患者中，頭暈患者約佔3%。由於鑒別診斷範圍十分廣泛，很難快速對頭暈做出診斷。雖然多數患者存在良性前庭性疾病，或通過臨床背景、伴隨癥狀及生命體征看出普通內科相關原因，一些後循環卒中和其他嚴重中樞神經系統疾病也可導致頭暈。

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頭暈患者的分類

基於患者的發作時間、誘發模式及癥狀，可將頭暈患者歸為幾大類。對這幾類進行充分理解是此後使用體格檢查進行鑒別診斷的關鍵。

觸髮式發作性前庭綜合征（t-EVS）：存在由某些事件觸發的頭暈反覆發作。在休息時，這類患者完全無癥狀，但通過特定的頭部運動或體位變換（起立或坐下），頭暈會被觸發（持續時間通常小於1分鐘）。

自發性發作性前庭綜合征（s-EVS）：存在頭暈的反覆發作（持續時間通常為數分鐘至數小時），並且即使似乎有相關誘發因素（如睡眠剝奪、壓力或激素變化），並沒有可以明確辨認的觸發因素。在發作之間，患者表現為完全無癥狀。

急性前庭綜合征（AVS）：存在單相急性頭暈，起病急或非常迅速，並且可持續存在數日。雖然在休息狀態下患者癥狀會減輕，但休息時仍可感到頭暈。關鍵的區別是，患者的頭暈可能會由於移動而加劇（從異常基線狀態），但並非是觸發性的（從正常基線狀態）。

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採集頭暈患者的病史應當像採集頭痛、胸痛之類患者病史那樣準確，並且應當聚焦於持續時間、癥狀的發作性或恆定性、觸發因素以及其他相關癥狀、因素及流行病學背景。患者所使用的是何種辭彙（如眩暈、頭暈、胸悶）並不重要，這對於鑒別診斷的幫助非常有限。

嚴重疾病的誤診

頭暈患者中，可能出現的最為嚴重的誤診之一便是後循環卒中。由於許多椎 -基底動脈缺血，特別是小腦中的缺血癥狀是非特異的（如頭痛、頭暈、嘔吐），因此誤診並不少見，然而誤診可能導致患者的預後不良。

誤診的常見例子包括以下錯誤觀念：

? 運動導致癥狀惡化這一表現便可確認是外周前庭疾病

? CT掃描未見明顯異常便可排除卒中

雖然CT是檢測腦出血的良好手段，但腦出血與良性頭暈癥狀相類似（無明顯的令人擔憂的體征，如嗜睡或偏癱）的情況很少見。現在MRI的使用雖然越來越多，並且已被提出作為診斷急性缺血性腦卒中的金標準，但需要認識到，MRI，即使是DWI序列，在診斷缺血性腦卒中方面也並非沒有假陰性，尤其是在後顱窩缺血性事件中。

幸運的是，醫生的體格檢查對於這類患者高度敏感。因此，學會如何根據床旁體檢的結果更準確地診斷急性頭暈、眩暈等前庭癥狀是非常重要的。

專家共識關於相關辭彙的定義

頭暈：空間方位感受干擾或受損，不伴有運動的錯覺或感覺扭曲。這些感覺包括眼花、胸悶或非特異性頭暈，但不包括眩暈。

眩暈：在並未進行自主運動的時候，頭部或身體出現自運動的感覺，或者在正常的頭部運動時出現扭曲的自運動感。這些感覺包括旋轉錯覺（如天旋地轉、搖擺感）、線性運動感（如類似於在電梯中的下墜感）或相對於重力方向的靜態傾斜感。

暈厥前兆（近乎暈厥）：即將失去意識的感覺。這種感覺出現之後可能發生暈厥，也可能不發生。

暈厥：由於短暫性腦缺血導致短暫的意識喪失，特點是發病迅速、持續時間短，並且可以自發完全恢復。暈厥通常會導致失去姿勢控制能力和跌倒。

失衡：在坐、站立或行走時出現不平穩感，或者行走時沒有特定的定向傾向。

方向性衝動：在坐、站立或行走時出現不平穩感伴有特定方向的轉向或跌倒傾向。

下文中的分類討論中，將使用「頭暈」這一辭彙來描述任何前庭癥狀，包括眩暈。

急性前庭綜合征（AVS）

AVS最常見的原因是前庭神經炎和後循環卒中，雖然多發性硬化也可出現此類癥狀，不過通常不會立即危及生命，本文將重點討論前庭神經炎和後循環卒中的鑒別。

頭暈診斷的首要原則是神經系統體格檢查，顱神經檢查、小腦和步態測試尤為重要，大約30%～60%的後循環卒中患者將出現這方面的問題。檢查重點包括指鼻試驗、跟膝脛試驗、面部運動及感覺的對稱性、步態測試以及是否存在構音障礙。

延髓外側卒中是AVS的一個重要原因，值得特別關注。這些患者的主訴常為因後組顱神經病變導致的構音障礙、吞咽困難、聲音嘶啞。患者同樣可能存在Horner綜合征。體格檢查方面，最為常見的發現是面肌疼痛和溫度感覺降低。常規的輕觸摸可能會漏掉這一點。

對於神經系統檢查未見明顯異常的患者，進行床旁眼球運動測試是非常有用的。2009年發表的HINTS研究針對這一問題展開了討論，結論詳情見下表。

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使用以上測試方法需注意：

? 頭脈衝試驗僅用於表現為AVS的患者；當該檢查為陰性時，可能意味著患者病情更嚴重，例如因脫水或肺栓塞導致頭暈的患者，該結果為陰性。

? 「中樞性」並不總是意味著卒中或後顱窩病變。例如，硫胺素缺乏是一個危險的「中樞性」問題，一些使用苯妥英鈉治療或急性酒精中毒的患者受到腦乾和小腦直接影響，可出現眼球震顫。

? 對於這幾種測試的實施順序目前沒有確定，不過通常會優先進行眼震測試以確定診斷範圍，如果患者不存在眼震，則需要重新審視AVS這一分類。

對於AVS患者，按照下圖中的五個步驟來判斷是否讓患者離院是明智的選擇，如果這五個步驟中，任何一個環節出現了異常，則患者需要進行卒中的相關評估；而如果五個步驟均沒有問題，則患者可以安全離院。

這種流程可以降低卒中的漏診風險至少50倍。相比之下，AVS癥狀發作後進行MRI DWI檢查約將卒中的漏診風險降低5倍。

觸髮式發作性前庭綜合征（t-EVS）

t-EVS最常見的原因是BPPV和體位性低血壓。對於這類患者，問診時詢問體位性相關癥狀是很重要的，如仰面躺在床上或在床上翻滾時是否有癥狀。

良性陣發性位置性眩暈（BPPV）是一種常見疾病。患者通常主訴由於頭部運動而引發頭暈的短暫性發作，常表現為突然被觸發，並且持續時間不到1分鐘。在床上翻身或睡夢中驚醒是發作的常見誘因。BPPV患者聽力正常，並且無其它神經系統異常發現。

BPPV可能會被延誤診斷。形容自己「天旋地轉」的患者可能比「頭重腳輕」的患者更容易得到快速診斷。BPPV的發作持續時間很短，而有些患者可能由於心理恐懼、觸發了另一次發作等原因而自覺發作時間較長，但醫生可以很容易地梳理出他們所描述的總病程實際並沒有這麼久。BPPV的鑒別診斷方法見下表。

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由於解剖結構的原因，後半規管是最常受累的。因此，通常先使用Dix-Hallpike實驗對兩側分別進行測試。患者在測試開始時應無癥狀，該測試的特點為：眼球震顫及癥狀發生延遲幾秒後開始，並在30秒之內緩解。眼震應混合上跳性眼震。如果實驗為陽性，則提示陽性側的後半規管BPPV，可進行Epley手法複位。

該測試同樣可以檢測前半規管BPPV，然而前半規管的病變很少出現下跳性眼震，而這是中樞性疾病（如後顱窩腫瘤）的典型眼震表現。對於這種情況，比起試圖診斷前半規管BPPV，更應當優先排除中樞神經系統疾病。

一種常見的誤解是，頭部運動導致頭暈惡化（包括外周測試）是周圍性前庭疾病（特別是BPPV）的徵兆。事實上，對於急性前庭綜合征（AVS）患者（基線時存在癥狀），Dix-Hallpike實驗幾乎無一例外地加重了患者的癥狀和眼球震顫。此外，在t-EVS中，下跳性扭轉性眼震意味著BPPV，而AVS中的此種眼震通常由於腦乾卒中，因此，我們必須明確頭部運動引發頭暈和頭部運動加重頭暈的區別。

如果懷疑BPPV的患者Dix-Hallpike檢測結果為陰性，或出現顯性水準眼震，則仰臥滾轉試驗是一種特異的檢查。這種測試用於檢測水準半規管BPPV，不管是哪一側的病變，該測試都會引起癥狀，但病變的一側癥狀會更明顯，眼震更為激烈。通常癥狀的持續時間較後半規管病變時間更久。

大約有25%的典型t-EVS患者並不會在測試中表現出明顯的眼震，可能是由於患者病情較輕、局部自發緩解或測試條件不理想。然而，當沒有任何特徵性眼震支持診斷時，應當立即考慮其它診斷的可能性。雖然並不常見，中樞性發作性位置性眩暈（CPPV）可能與BPPV相混淆，病因包括後顱窩脫髓鞘病灶、卒中或腫瘤。另外，罕見的BPPV變異型包括多半規管病變和壺腹脊頂結石，這些疾病的表現可能與上述眼震規則不同，並易被誤診為中樞性疾病。這種情況建議諮詢專科醫師。

自發性發作性前庭綜合征（s-EVS）

由於發作的癥狀通常會在數小時內緩解，多數s-EVS患者在就診時可無癥狀。根據定義，這種前庭綜合征不能被觸發，因此這種情況下體格檢查用處不大。這與短暫性腦缺血發作（TIA）和卒中患者類似。如果疑診為TIA的患者就診時仍然有癥狀，則應當考慮患者是否發生了卒中，以及使用HINTS檢查尋找眼部體征的證據。常見的s-EVS病因包括前庭性偏頭痛和美尼爾病，但TIA也是s-EVS的一種嚴重病因，不可遺漏。

如果患者多年來存在病情反覆發作且每次類似的典型偏頭痛特點（畏光、視覺先兆），以及相關誘發因素（如月經周期），診斷前庭性偏頭痛一般並不困難。但由於偏頭痛癥狀是一種中樞性的表現，一些患者在描述病史時可能會暗示中樞神經系統疾病的癥狀。眼震的類型較為多變，可以是水準（方向固定或方向變化）、垂直或扭轉眼震。

如果患者不存在典型前庭性偏頭痛病史，並且體格檢查與中樞神經系統病變相符合，最保險的做法是按照中樞性的AVS來處理。

總結

基於患者的發作時間、誘發模式及癥狀，可將頭暈患者歸為AVS、t-EVS、s-EVS三大類。提高對這類患者進行體格檢查的能力有助於改善誤診率，避免不必要的檢查，並且及時做出正確診斷，以改善患者預後。

醫脈通整理自：Edlow J A, Newman-Toker D. Using the physical examination to diagnose patients with acute dizziness and vertigo[J]. The Journal of emergency medicine, 2016, 50(4): 617-628.