從病歷提取資訊 醫生趙建國10年建起890份"乳癌檔案"

趙建國來到病床前，輕輕扶起了正待起身的程大姐

拿起手機掃一掃二維碼，「乳癌檔案」就跳出來

長江網7月9日訊 「簡潔、專業，讓我對患者病情和治療情況一目了然。」

7月8日，新疆石河子大學醫學院第一附屬醫院普外科黃桂林教授接到武漢晚報記者電話，對6月底的那次接診記憶猶新，讚嘆不已。

6月25日，在石河子探親的李芸（化名）找黃桂林複診。她掏出手機，掃了掃裡面存著的二維碼，一份完整的「乳癌檔案」出現在螢幕。隻瀏覽了1分鐘，黃桂林便開出了複診檢查單。

為李芸製作這份檔案的，是武漢市第一醫院甲乳外科主任趙建國。

10年來，這樣的專屬檔案，趙建國和他的團隊製作了890份，對應著他們手術的所有乳癌患者。

「10個患者，9個說不清病情」

他製作的檔案讓同行一看就明白

李芸的專屬檔案，是一份表格，列印出來，不過薄薄一張紙。李芸手裡，還有一套自己的病歷資料，厚厚一摞，「裝了滿滿一牛皮紙袋」。兩年前，她在武漢市第一醫院接受了乳癌改良根治手術。

趙建國為李芸製作的檔案，是一大袋病歷資料的專業濃縮。從手術到化療，再到歷次複診的異常資訊，兩年來的核心數據全部記錄。無論患者在哪兒複診，醫生很快就能對病情明明白白。

為患者建立這樣的專屬檔案，比普通的病歷歸檔麻煩得多，也不屬於醫生的正常職責範圍，純粹是趙建國的「多此一舉」。

一直幫趙建國建檔的袁媛醫生回憶，起初階段，她每個月都要去幾次病案室，花一個多小時翻找患者治療的原始檔案，供趙建國手寫專屬檔案。趙建國的手術排得很滿，經常是早上7點半到科室，晚上8點下班。製作檔案，全靠業餘時間。「從原始檔案中過濾出有效資訊，特別耗時。」袁媛說。

建檔10年，分為3個階段。手寫檔案，記錄在趙建國的3個軟皮本上，由於經常翻閱，封面已經磨破；電子檔案，存在辦公電腦裡，科室醫生均可共享；移動檔案，製成二維碼，患者到其他醫院複診，不會再費時費力還講不清病情。

目前，趙建國和他的團隊已為220份檔案製作了二維碼，其餘的也將陸續更新。把手寫檔案轉化為電子檔案，再把電子檔案轉化成二維碼，需要時間，更需要耐心細心，每一個數據都關乎病人的生存率，錯不得分毫。

「10個患者，9個說不清病情。」談起建檔初衷，趙建國說，坐診中發現一些患者不僅對腫瘤的分期、分子分型和採用的化療方案一問三不知，甚至連出院小結、病理報告都遺失了。

「如果給患者建個檔案，記下她們的核心資訊，醫生就能進行精準治療。」趙建國很快把想法付諸行動，2008年8月，他記下了第一份專屬檔案，「常小雲，ER（+），PR（+），Her-2（2+），M0，ⅡB期……」

醫院的電子病歷，沒有分科，記錄著病人的所有就診資訊，專科醫生調取要花時間，還得從中找出有效內容。趙建國的檔案，卻能讓醫生方便快速地判斷當初的治療方案是否最佳、腫瘤是否會複發、複發的可能性有多大、患者對化療或內分泌治療是否敏感。同時，避免了患者一些不必要的檢查。

檔案數據不是檢查單的冰冷錄入

「愛彎腰」是他在同事眼中的形象標誌

「程大姐，您把帽子摘下來給我看一看。」7月5日晚上7點半，在手術台上站了11個小時的趙建國一回病區，就來到病床前，彎腰、俯身，輕輕按住了正待起身的程琳（化名）。兩天前，55歲的她開始第8次化療，帽子是她新買的。

用手輕撚了布料，趙建國笑著說，帽子很好看，就是吸汗性不夠。「你最好能像我一樣，準備3個帽子，每天換著戴。」

管床醫生寧曉傑掏出手機，掃二維碼調出了程琳的「乳癌檔案」。「複查其他指標都正常，就是心臟彩超還是有問題。」他告訴趙建國，已經做了一段時間的抗凝治療，可心臟血栓還沒有完全溶掉。「明天把點滴港取掉吧！」趙建國又彎下腰仔細查看了她的點滴港，當場給出了治療意見。

愛彎腰，是趙建國在患者和同事眼裡的經典形象。對趙建國來說，這個習慣動作不僅是對患者的尊重。「彎下腰來聆聽患者的訴求，除了掌握患者的病情變化，還能了解患者的心理狀況，有助於為患者提供更加精準的治療。」

趙建國說，「乳癌檔案」的數據，不是簡單的把檢查單上的數據錄入，還有來自醫生對患者近距離的觀察，把患者治療後的反應與數據進行對比，找準下次的治療劑量。

彎腰的習慣，習自他的老師，已故著名外科專家張應天教授。1994年的一天，剛畢業的趙建國跟著老師查房，看到一位老太太想下床，65歲的張應天立刻彎下腰，將鞋拎起來為她穿上。老師這自然不過的動作，從此成了趙建國的標誌。

現在，科室的年輕醫生也個個愛彎腰。「每天耳濡目染，大家也都跟著做了。」陶龍醫生指著正在整理的「乳癌檔案」告訴記者，檔案裡面記載的不少數據，來自於一次次的彎腰。

程琳說，第一個療程化療結束後，管床醫生就給她建了專屬檔案。以後每次複查，醫生會仔細比對著上一次的結果，彎腰到床邊，仔細詢問她身體上的各種反應，然後調整治療方案。明年，程琳打算去加拿大探親，「帶著二維碼檔案，在那邊複診就不愁了。」

患者情況在檔案裡更在他心裡

病床搖幾圈靠著最舒服

他都要細緻規定

甲乳外科醫生辦公室的牆上，貼著兩張醒目的「甲乳外科工作細則」，一共105條。這份細則，被科裡的醫生稱為「軍規」。

在陶龍看來，這105條「軍規」是趙建國臨床實踐一點一滴的積累，也是890份專屬檔案的凝鍊和規則化。

陶龍進入科室3年，每次跟趙建國查房，他都要打起十二分精神。乳癌的治療和化療，趙建國都要求根據專屬檔案、嚴格按照工作細則和規範化流程進行。「差不多可以」「還好」這樣含糊其辭的回復，在趙建國這裡都過不了關。

陶龍說，「軍規」包含了日常治療和護理的許多細節，有的連教科書上也沒有。

第10條「軍規」：甲亢病人手術前要補鈣治療。

原來，趙建國臨床中發現，部分甲亢病人術後容易出現手腳抽筋的現象，查閱文獻得知這叫「骨飢餓綜合征」。教科書上從來沒有提到過，通過摸索，他們提前一周給病人補鈣再手術，抽筋癥狀明顯減少。

趙建國介紹，臨床中會不斷發現問題，有些在教科書上找不到答案，任何醫生和護士都不該說「這事跟我沒關」。它需要醫護人員在實踐中不斷去摸索，找到解決辦法。

「把這些成熟的診療經驗作為『軍規』定下來，一來其他人可以少走彎路，二來也能讓年輕醫生更快上手。」趙建國說。趙建國的科室一年甲狀腺手術1000台左右，術後併發症發生率不超過0.5%，低於美國行業標準規定的1%；乳癌10年生存率平均在80%-85%，高於文獻標準。

甲乳外科90%都是女病人，每次手術前，趙建國總是會叮囑護士把患者脫下的衣服放在乾淨的地方，手術結束後把患者身上的血汙擦乾淨後，再幫她們把衣服穿戴整齊，讓患者體面地跟家屬見面。

「他不僅把患者的情況裝在檔案裡，更把每一位患者裝在心裡。」袁媛說，就連患者術後病床搖幾圈靠著最舒服，趙建國都做了細緻的規定。（文/武漢晚報記者劉璿 通訊員謝沛霖 喻鐦 譙玲玲 圖/武漢晚報記者周迪）