糞菌移植治療炎症性腸病新進展

核心觀點 & 文獻精粹

糞菌移植（fecal microbiota transplantation, FMT）是指將健康人糞便中菌群移植到患者腸道內，重建正常腸道菌群，達到治療腸內外疾病的目的。

作為一種特殊類型的器官移植，FMT因治療難辨梭狀芽孢桿菌感染（CDI）的療效顯著而備受關注。

近年來，有關FMT治療炎症性腸病（IBD）相關研究逐漸成為熱點，本文就FMT對IBD治療的療效、安全性及存在的問題進行闡述。

一、IBD的腸道菌群變化

IBD患者腸道擬桿菌門和厚壁菌門中雙歧桿菌、乳酸菌等數量顯著減少，而變形菌門、放線菌門及蛋白菌門等細菌數量增加。

IBD患者接受FMT治療後，腸道菌群變化表現為菌群多樣性或者豐度增加，而非某種菌種的改變。

鑒於不同個體之間腸道菌群數量及種類的差異性，能否針對IBD患者制定精準的個體化微生態治療值得期待。

二、FMT的發展簡史

FMT 可以追溯到1700 年前我國東晉時期（公元317~420年）葛洪所著的《肘備份急方》。明代李時珍著《本草綱目》中也有記載。

現代醫學最早見於1958年Eiseman等報導FMT治療嚴重偽膜性腸炎，但其後FMT並未受到關注。

1978年艱難梭菌感染（CDI）被認為是偽膜性腸炎的主要原因，FMT逐漸成為研究熱點。2013年，RCT發現FMT治療複發性CDI的療效顯著優於萬古黴素。

美國胃腸病學會及歐洲臨床微生物和傳染病協會，分別於2013年和2014年，將FMT納入複發性CDI臨床指南。

三、FMT治療IBD的療效評估

Cui等採用階梯療法對16例激素依賴型UC患者行FMT治療，57.1％患者臨床癥狀改善，28.6％患者臨床緩解，提示FMT可以成為激素依賴型UC的一種治療方法。

2017年發表的一項多中心、雙盲RCT研究中，活動期UC患者被隨機分為FMT組和對照組，FMT組患者首次接受腸鏡下末端迴腸或者回盲部FMT後，每周5次自行灌腸共8周，主要研究終點為第8周無激素臨床緩解率以及內鏡緩解或者應答率。結果顯示，FMT組27%患者達標，而對照組僅為8%。

Cui等報導30例難治性CD患者經中消化道途徑單次FMT治療，1個月後臨床應答率為86.7%、臨床緩解率為76.7%，FMT能夠快速且持續改善患者CD相關腹痛；FMT治療6個月後仍有60%患者維持臨床緩解，66.7%維持癥狀改善，提示FMT有望成為難治性CD 患者安全、有效、可耐受的挽救治療措施。

但也有研究提示，FMT治療IBD並不能取得很好療效。

Kump等報導6例UC患者接受FMT治療後的2周內有短期的臨床改善，但均未獲得臨床緩解。

Vermeire等報導4例難治性CD患者經鼻空腸途徑進行FMT治療，8周後4例患者臨床、內鏡以及生物學指標均未明顯好轉。

綜上所述，IBD患者接受FMT治療後消化道癥狀得到改善，內鏡下黏膜情況得到改善，多數能達到臨床緩解，長期隨訪中發現，仍有部分患者可維持緩解。

但不同臨床試驗的療效相差較大，這可能與患者個體情況、疾病嚴重程度、病變部位、FMT供者、術前準備、移植途徑等多種因素有關。

四、FMT治療IBD的安全性

多中心雙盲RCT研究結果顯示，FMT組與對照組的不良反應發生率及不良反應類型均無明顯差異，多表現為FMT治療後24 h內一些自限性胃腸道癥狀如腹部不適、腹脹、腹瀉、便秘、發熱等，一般癥狀較輕，多持續2天可自行緩解。

總體而言，IBD患者接受FMT治療耐受性良好、不良反應發生率低，但長期安全性尚不明確。

術前供者行嚴格的篩查、患者行充分的術前準備，可使FMT成為相對安全的治療方法。

五、FMT的實施過程

1. 供者選擇

儘管現有糞便供體主要來源於患者的父母、親朋好友，且須嚴格依照納入和排除標準進行篩選，但「良好的、對疾病無害的、可成功定植的供體」的腸道微生態特徵仍不明確。

有研究表明，移植前受體與供體的腸道微生態環境相似程度越高，移植物在受體體內越可能更好地存活。

也有研究證實，供體與受體間有無相關性、性別、年齡、新鮮或凍存菌液等因素對FMT臨床療效並無明顯影響，健康志願者的標準糞便可以大規模應用於臨床FMT。

2. 糞菌液選擇

研究表明，新鮮的糞便微生物群對臨床改善和臨床緩解率高於冰凍的微生物群，但這只是小樣本研究。

有研究主張儘可能在短時期內（一般建議在6小時內）完成移植，以期達到更好的療效。

但也有研究發現，無論是新鮮糞便或冰凍糞菌對治療結果並無顯著影響，接受了聯合捐贈糞便的患者，腸道微生物的多樣性比單一供體更豐富，但尚不確定這一現象能否轉化為更好的療效。

目前，IBD患者接受FMT治療所需供糞菌的劑量、菌液濃度及糞菌狀態等仍沒有確切定論。

3. 移植途徑選擇

常見移植途徑包括結腸鏡、胃鏡、鼻胃管、灌腸等。Meta分析顯示，經下消化道途徑的療效優於經上消化道途徑。

國內外對FMT移植途徑還沒達到統一共識，主要根據患者的意願、自身情況承受能力、病情特點及醫師的臨床經驗來決定個體化移植途徑。

六、目前存在問題

目前FMT治療在供體選擇、糞菌標處理、長期安全性、患者接受度等多方面仍存在一些問題。

多數研究提倡採用患者親屬、朋友為供體來源首選，但如何標準化的糞菌處理過程及長期保存目前仍無一致定論。

FMT治療IBD的長期安全性仍不明確，需開展更長期的隨訪研究跟蹤觀察。患者對FMT 的接受程度仍有待提高。

在醫療技術審批、醫學倫理及知情同意方面，我國尚未建立FMT 相關法律法規及臨床實踐指南等。

文獻來源：中華炎性腸病雜誌2018年4月第2卷第2期

作者：方海明、付蓮 來源：IBD學術情報官

（本文已獲得《中華炎性腸病雜誌》編輯部授權使用，原文版權歸中華醫學會所有，未經授權，不得轉載）

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