患者 EF值 為 40%—50% 要不要治，怎麼治？

在臨床上我們不乏遇到射血分數（EF）＞40% 而＜50% 的心衰患者。

這部分患者有些是嚴重心衰經治療好轉後處於穩定期，有些則是射血功能正常心衰惡化所致。

2016ESC 指南根據 LVEF 將心衰分為

• 射血分數降低的心衰（HFrEF）

• 射血分數處於中間範圍的心衰（HFmrEF）

• 射血分數保留的心衰（HFpEF）

其中 HFmrEF 的 LVEF 範圍是 40%～49%。

為什麼要分出射血分數中間型心衰，有什麼實際意義嗎？

實際上深入研究 EF 40～49% 的心衰患者，我們會發現此類心衰患者與其他類型心衰患者臨床表型不甚相同，潛在治療效果不同，如不及時控制，極易發展為射血分數降低心衰，加重心衰患者不良預後的發生。因此，在臨床工作中，我們應增加對 HFmrEF 患者重視，以期減少該類患者不良事件發生。

HFmrEF 治療 與 HFrEF 一樣麽？

不同於 HFrEF 患者，目前還沒有任何治療方法被證實可以改善 HFmrEF 患者的預後。因此，AHA/ACC 和 ESC 指南中對 HFmrEF 的治療建議主要集中在合併症和危險因素管理方面。

藥物治療

1. 利尿劑

如果有水鈉儲溜、充血癥狀的 HFmrEF 患者，給予利尿劑是合理的（證據級別Ⅰ類 B 級）。

2. 螺內酯

基於此，AHA/ACCF 指南中推薦對於部分 LVEF ≥ 45% 的心衰患者可考慮使用醛固酮受體拮抗劑來降低心衰住院率（證據級別 II 類 B 級）。

TOPCAT 研究發現 LVEF 為 45%～50% 的心衰患者給予螺內酯治療，心衰住院率下降（HR: 0.83），但主要終點（心血管死亡、心臟驟停）無顯著影響。

3. ACEI/ARB

（OPTIMIZE-HF 研究顯示）在 HFmrEF 患者中應用 ACEI/ARB 未發現降低患者的死亡率及再住院率。

（I-PRESERVE 試驗也發現）厄貝沙坦對 LVEF ≥ 45% 的患者無顯著獲益。

4. β 受體阻滯劑

LVEF 為 40%～49% 時，β 受體阻滯劑組與安慰劑相組比全因死亡和心血管死亡無差異。 （BB-meta-HF 協作組匯總了比較 β 受體阻滯劑和安慰劑的主要心衰隨機臨床試驗結果。）

5. LCZ696（沙庫巴曲纈沙坦鈉）

已有研究顯示 LCZ696 可明顯減少 HFrEF 患者心血管死亡或 HF 住院複合終點，但 LCZ696 能否使 HFmrEF 患者受益，尚無實驗數據。

合併症管理

2016 年的 ESC 心衰指南中推薦：對於 HFmrEF 患者應篩查心血管和非心血管共病，也就是應積極篩查冠心病、未控制高血壓及糖尿病，如果存在，應積極有效的乾預治療，可以改善 HFmrEF 患者癥狀、生活品質和預後（證據級別Ⅰ類 C 級）

如何診斷 HFmrEF？

2016 年 ESC 的心衰指南第一次定義了 HFmrEF 這一概念。其標準為：

HFmrEF 有什麼特點

誘因：與其他類型心衰誘因不同，HFmrEF 常常發生在血壓控制不佳者。

臨床表現：可有呼吸困難、活動耐量受限及液體瀦留導致的肺淤血和外周水腫等表現，但呼吸困難與其他類型心衰比較更為突出。

患病人群：HFmrEF 患者有著更小的年齡，男性多見。

實驗室檢查：HFmrEF 患者血 NT-proBNP 水準的升高程度介於 HFpEF 和 HFrEF 之間。

病理改變：與 HFpEF 一樣，HFmrEF 的潛在病理生理學尚不完全清楚，ESC 指南指出，HFmrEF 患者可能有輕度收縮功能障礙和舒張功能障礙。

HFmrEF 預後是怎樣的

HFmrEF 患者其 LVEF<45% 者，LVEF 值每下降 10%，全因死亡率增加 39%，但 LVEF>45% 者隨著 EF 值的增加，全因死亡率、心血管相關死亡無明顯變化。但 HFmrEF 患者預後還需大數據來進一步明確。

總之，HFmrEF 患者有獨特的人群特點及臨床表型，極易發展為 HFrEF 加速死亡。

但目前無較好的治療方式，常規的改善預後藥物（ACEI/ARB；β受體阻滯劑 LCZ696（沙庫巴曲纈沙坦鈉）均無證據有效。

因此，我們在臨床工作中不要忽視 HFmrEF 的患者，更不要等同於 HFrEF 的治療方式（金三角治療）。而對於 HFmrEF 患者早期識別基礎病因、合併症，給與有效的乾預才是目前此類心衰的根本治療方向。

參考文獻

[1] Ponikowski P, VoorsA A, AnkerS D, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology(ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association(HFA)of the ESC[J]. Eur Heart J, 2016, 18(8): 891-975.

[2] Solomon S D, Anavekar N, Skali H, et al. Influence of ejection fraction on cardiovascular outcomes in a broad spectrum of heart failure patients[J]. Circulation, 2005, 112(24): 3738-3744.

作者簡介

周大亮，哈爾濱工業大學附屬哈爾濱市第一醫院心內一科副主任，醫學博士，碩士研究生導師，內科教研室副主任，內科住培基地教學主任，黑龍江省級領軍人才梯隊備份帶頭人。

中國心臟聯盟心血管疾病預防與康復學會青年委員；中國心臟聯盟心血管疾病預防與康復學會黑龍江哈爾濱聯盟副主任委員；中國醫促會黑龍江心臟重症委員會委員；黑龍江醫師協會心臟重症委員會委員；黑龍江醫促會高血壓分會委員；黑龍江康復醫學會心肺康復委員會委員；黑龍江中西醫結合學會心臟重症委員；哈爾濱市循環內科質控中心秘書。

主持、參與國家十五、十二五突破課題 2 項、省市科研課題 6 項，獲哈爾濱市科技進步獎 1 項，黑龍江省市新技術應用獎 6 項，發表 SCI、國家級核心期刊文章 20 余篇。