高血壓合併心衰，應如何管理血壓？

高血壓是心衰最常見病因，是發生髮展為高血壓心臟病合併射血分數保留的心衰（HFpEF）和射血分數下降的心衰（HFrEF）的主要危險因素。在中華醫學會第二十次全國心血管年會暨第十二屆錢江國際心血管病會議上，華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院盧永昕教授以「高血壓合併心衰的診療」為題做了精彩報告。

醫脈通整理報導，未經授權請勿轉載。

積極降壓治療預防心衰的發生

長期積極降壓治療，使血壓達標後能夠降低50%的心衰發生率。

對於存在多種心血管疾病危險因素或靶器官損傷或心血管疾病的高血壓患者，推薦將血壓控制在＜130/80 mmHg。

五大類降壓藥物均可以作為一線降壓藥物，以預防高血壓心臟病的發生，並延緩進展到心衰階段。

長效利尿劑為基礎降壓藥物，可能具有更多的降低高血壓患者新發心衰的作用。

高血壓心血管受損的早期徵象

左房增大是一個常被忽略的心血管受損早期徵象，具體表現為：

?心電圖：左室高電壓，左心室肥大，心肌缺血，左房壓力負荷過重，心律失常

?X光：心影擴大，食道前三角消失，升主動脈增寬

?超聲心動圖：左房增大，左室壁增厚，舒張功能降低，左房擴大，收縮功能異常等

?冠脈：動脈粥樣硬化，冠脈儲備下降等

?大動脈：血管重構，僵硬度增加，動脈粥樣硬化等

2018年ESC/ESH高血壓指南指出，在高血壓患者中，左室工作負荷長期增加可引起左心室肥厚、左室鬆弛受損、左房擴大、心律失常特別是房顫風險增高，以及HFpEF和HFrEF風險增高。

降壓藥物首先選擇ACEI/ARB，並與選擇性β1受體拮抗劑聯合，達到逆轉心臟重構和延緩有癥狀心衰發生的目的。降壓目標值≤130/80 mmHg，同時將竇性心律控制在＜80次/分。

2018年ESC/ESH高血壓指南建議，對於心衰或左室肥大患者：

?推薦血壓≥140/90 mmHg的患者啟動降壓藥物治療

?對於HFrEF患者，推薦包含ACEI/ARB和β受體阻滯劑及利尿劑和/或鹽皮質受體拮抗劑的降壓藥物治療方案

?左室肥大的患者，推薦RAS抑製劑聯合CCB/利尿劑

?收縮壓應控制在120~130 mmHg

2016年ESC急慢性心衰診療指南中，HFpEF的診斷標準為：（1）存在心衰癥狀和/或體征；（2）左室射血分數≥50%；（3）利鈉肽水準升高（BNP＞35 pg/mL和/或NT-proBNP＞125 pg/mL）；（4）至少符合以下一條附加標準：①相關的結構性心臟病（左心室肥厚和/或左心房擴大），②舒張功能不全。

2017年AHA/ACC/HFSA心衰管理指南對C期HFpEF患者的高血壓治療建議為：HFpEF和持續性高血壓患者，在處理容量過度負荷後，應該遵循GDMT，以達到收縮壓＜130 mmHg。

對於存在容量負荷過重的患者，首選利尿劑降低血壓，ACEI/ARB，選擇性β1受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑作為相對優選的降壓藥物。

鑒於部分患者存在心率儲備下降（心臟變時功能不全，運動時心率不能相應增加），使用β受體阻滯劑應相對謹慎，不宜將心率降得過低。

不推薦常規應用硝酸酯類藥物，部分HFpEF患者合併肺動脈高壓通常是毛細血管後肺動脈高壓，不推薦應用磷酸二酯酶-5抑製劑。

2017年AHA/ACC/HFSA心衰管理指南對C期HFrEF患者的高血壓治療建議為：HFrEF和高血壓患者應該遵循GDMT，以達到收縮壓＜130 mmHg。

?一線降壓藥物推薦：ACEI/ARB，選擇性β1受體阻滯劑，利尿劑和鈣拮抗劑（優選氨氯地平進和非洛地平）

?醛固酮受體拮抗劑作為二線降壓藥物

?禁用非二氫吡啶類鈣拮抗劑和α受體拮抗劑

?沙庫巴曲/纈沙坦可用於替代ACEI/ARB

?慢性HFrEF患者，建議將靜息竇性心律控制在＜70次/分，首先使用選擇性β1受體阻滯劑（緩釋型美托洛爾，比索洛爾和卡維地洛）

?無法達到靶心率的患者或不能耐受β受體阻滯劑的患者，推薦選用伊伐布雷定，以進一步降低心衰住院率和心血管死亡率

高血壓危象可以表現為血壓急劇或過度升高（＞180/120 mmHg），從而觸發急性左心室。典型的表現為急性肺水腫，快速降壓是首要目標，推薦靜脈應用血管擴張劑和利尿劑。通常在初始幾小時內將血壓降低25%，然後逐漸平穩降至理想水準。禁用正性肌力藥物。

2018 ESC高血壓指南建議，對於急性心源性肺水腫患者，應立即將收縮壓降至＜140 mmHg。

表 需要靜脈內用藥物治療立即降低血壓的高急症