黃曉紅教授：老年射血分數保留心力衰竭的診治特點

隨著人口老齡化，老年心力衰竭（心衰）患者發病率逐漸增長。在美國，大約有1%~2%的成年人患有心衰，而且發病率逐年增高。在65歲以上的慢性心衰患者中，超過50%的患者為射血分數保留的心力衰竭（HFpEF）；在老年女性患者中，約80%的新發心衰為HFpEF。

隨著醫學的進步，射血分數下降的心力衰竭（HFrEF）患者的生存率逐步提升，但HFpEF患者的生存率並沒有改善，而且健康和經濟負擔與HFrEF相當。因此，HFpEF是目前心衰研究的熱點。在中國心臟大會（CHC）2018上，國家心血管病中心、中國醫學科學院阜外醫院黃曉紅教授就「老年射血分數保留心力衰竭的診治特點」進行了精彩演講。

老年HFpEF的病理生理機制

HFpEF重要的特點是多病共存，包括心臟疾病和心臟外疾病。心臟疾病包括：冠心病、高血壓和房顫等；心臟外疾病包括：肥胖、糖尿病、慢性阻塞性肺病（COPD）、貧血、慢性腎臟病（CKD）、虛弱、認知功能障礙、腦血管疾病、周圍動脈疾病、肝臟疾病、風濕性疾病等。

圖1 HFpEF病理生理機制（New paradigm for the pathophysiology of HFpEF）

圖2 HFpEF病理生理機制簡化版

老年HFpEF的診斷

HFpEF的臨床表現與HFrEF類似，表現為嚴重活動耐力下降、勞力性呼吸困難和疲乏，生活品質下降。急性加重的HFpEF表現為嚴重呼吸困難、容量超負荷、軀體水腫和肺水腫。

老年HFpEF的誘因包括：飲食不當、依從性降低、收縮壓突然升高、房顫、心肌缺血、腎功能異常及肺部感染等。

2013 ACC/AHA心衰指南提出，HFpEF是排除性診斷：典型心衰癥狀和體征，影像學檢查提示LVEF正常，並且除外諸如貧血和甲狀腺功能異常等引起患者癥狀的疾病。2017年ACC/AHA心力衰竭管理指南認為，在出現呼吸困難的患者中，測定BNP有助於診斷或排除心力衰竭（Ⅰ類推薦）。

2016 ESC急慢性心力衰竭診療指南將心力衰竭分成3種類型：HFrEF（LVEF<40%）?射血分數中間值的心力衰竭（HFmrEF，LVEF 40% ~49%）和HFpEF（LVEF≥50%）?HFpEF的診斷需滿足以下條件：存在心力衰竭的癥狀和體征；左心室收縮功能正常，LVEF≥50%；BNP水準>35 ng/L和（或）NT-proBNP水準>125 ng/L；存在心臟結構及功能受損的客觀依據：左心房擴大和左心室肥厚，但左心室不大，舒張功能不全?

表1 2016 ESC心衰指南HFpEF、HFmrEF和HFrEF的定義

由於BNP和NT-proBNP血漿水準對隨著年齡增長而升高，而且，老年患者常合併多種疾病，高血壓等合併症也會引起左心室重構。因此，老年HFpEF的診斷面臨著巨大挑戰。

老年HFpEF的管理

老年HFpEF的治療目標為：延緩癥狀和體征、提高臟器功能和生活品質、預防急性加重和相關再住院、延長壽命。

圖3 老年HFpEF的管理

1. 非藥物乾預

Simonovic D等人的研究發現，鍛煉能早期識別HFpEF；Pandey A等的一項薈萃分析顯示，提升患者活動能力和生活品質。SECRET研究顯示，肥胖與HFpEF相關，飲食控制可能改善HFpEF。因此，控制體重和飲食，並進行適當運動，對於改善患者的生活品質十分重要。

2. 藥物治療

圖4 HFpEF與HFrEF的治療對比

利尿劑能夠改善老年HFpEF 患者的癥狀，但不能改變預後。因此，2016 ESC心衰指南推薦使用利尿劑來緩解HFpEF患者的癥狀和體征（I，B）。

沒有證據提示RAAS系統拮抗劑能夠緩解癥狀、改善預後、減少全因死亡。

螺內酯治療並不能降低由心血管死亡、復甦的心臟驟停、心衰住院等組成的複合終點事件發生率；但似乎可以降低再住院率，可以考慮使用。

2016 ESC心衰指南指出，β受體阻滯劑在HFpEF患者緩解癥狀和改善預後方面並沒有足夠的證據。有研究顯示，奈必洛爾在老年患者中可能減少死亡和再住院的複合終點事件。

EDIFY研究結果提示，伊伐布雷定降低心率並不能改善預後；Medicare-linked OPTIMIZE-HF研究結果提示，出院時心率低與低死亡率相關，但與未來再住院率無關。

基於cGMP通路（內皮功能）的研究顯示，西地那非不能改善HFpEF患者的生活品質。此外，基於LCZ696的研究還正在進行中。

3. 合併症治療

2017年ACC/AHA心力衰竭管理指南建議，對於C期HFpEF患者：

?應根據現有指南控制HFpEF患者的收縮壓和舒張壓，以減少致殘率（Ⅰ，B）

?使用利尿劑改善容量負荷過度所致的癥狀（Ⅰ，C）

?對於冠狀動脈疾病患者，儘管遵循了GDMT，仍考慮癥狀（心絞痛）或心肌缺血會對癥狀性HFpEF產生不利影響時，建議進行冠脈血運重建（Ⅱa，C）

?根據現有指南對HFpEF患者的心房顫動進行管理，以改善癥狀（Ⅱa，C）

?認為HFpEF患者使用β受體阻滯劑、ACEI和ARB來控制血壓是合理的（Ⅱa，C）

?或許可以考慮使用ARB來減少患者住院風險（Ⅱb，B）

? HFpEF患者不推薦常規使用營養補充劑（Ⅲ，C）

?目前認為HFpEF是一種「老年綜合征（geriatric syndrome）」

? HFpEF的病理生理機制非常複雜，衰老、多種慢性合併症和多器官共同參與

?包括疾病管理、鍛煉、控制體重等在內的非藥物治療，可有效改善患者的生活品質

?藥物治療是心衰研究的熱點，但目前研究的陽性結果不多

?未來的研究應闡明更多可能的機制，以及基於各種機制的新治療策略