骨科談規範化鎮痛管理｜裴福興教授：新醫學模式下骨科疼痛全程管理

骨科手術的疼痛與鎮痛特點

疼痛已被列為繼呼吸、脈搏、血壓、體溫之後的第五大生命體征。疼痛對骨科患者的影響是多維度的，持續的疼痛刺激可引起中樞神經系統發生病理性重構，患者可能發生血壓升高、焦慮、肺炎、深靜脈血栓等情況。急性疼痛可能發展為難以控制的慢性疼痛，影響患者的軀體和社會功能、延長住院時間、增加醫療費用、影響患者正常生活和社交活動，嚴重時甚至可能引發抑鬱症。

眾所周知，骨科手術具有失血多、創傷反應大、手術時間長、併發症多等特點；骨科手術疼痛強度大，疼痛評分可達到8～10分；疼痛強度變化大；局部炎症反應強烈可以加重疼痛；因此，研究數據表明疼痛現已經成為骨科手術延遲患者出院的第一因素。而且骨科的疼痛與康復鍛煉互相製約，故為了實現儘早的功能鍛煉，骨科醫生對術後鎮痛提出了很高的要求，尤其希望能夠控制患者的運動性疼痛。

新醫學模式下的骨科疼痛管理

醫學模式的發展歷

醫學模式不是永恆不變的，而是一個不斷演變的過程。不同的醫學模式反應不同歷史階段醫學發展的特徵、水準、趨向和目標。醫學模式經歷了從古代樸素的整體醫學模式，到近代生物醫學模式，直到生物－心理－社會醫學模式的轉變過程。

生物-心理-社會醫學模式是醫學道德進步的重要標誌。生物－心理－社會醫學模式是20世紀70年代以後建立起來的一種全新的醫學模式。生物－心理－社會醫學模式從生物、心理、社會這三個方面全面而綜合地認識了人體的健康和疾病；生物-心理-社會醫學模式在更高層次上實現了對人的尊重，而且不僅重視人的生物生存狀態，更重視人的社會生存模式。

新醫學模式以患者為中心，在生物方面強調關注患者的身體疾病、遺傳易感性、性別、年齡變化、藥物；在社會方面注重對患者的社會支持、關注患者的相關社會活動、應激性事件、經濟資源、宗教信仰、健康行為、致病因素等；在心理方面則強調關注患者的性格、孤獨、慢性疾病、殘疾、抑鬱等狀態。

新醫學模式對醫生職業道德提出了以下幾點要求：第一，醫生不僅要關心患者的軀體健康，還要關心患者的心理健康；第二，不僅要關心患者個體，而且要關心患者的家屬、關心社會；第三，樹立「以患者為中心」的醫療服務模式，做到既了解疾病的形成和發展過程，又注重患者的心理狀態和相關社會因素，從而全面提高醫療效果。

ERAS是「新醫學模式」的完美體現

加速康復外科（ERAS）是以循證醫學為基礎，通過一系列圍術期優化措施以達到減少手術應激及併發症、加速患者術後康復的目的，是圍繞多學科研究的一項「顛覆性」技術革新。ERAS在骨科、麻醉科等多個學科受到廣泛和持續的關注。加速康復外科的核心理念是達到減少手術應激及併發症、促進機體修復重建、恢復生理平衡、加速康復的目的，可以說ERAS是新醫學模式的完美體現。

ERAS下疼痛管理的具體步驟

ERAS理念體現在整個圍術期，鎮痛管理是ERAS的核心要素之一。

預防性鎮痛

預防性鎮痛開始於外科手術創傷形成之前，覆蓋整個圍術期，是整體多模式康復方案的一個組成部分。

預防性鎮痛的目的是防止痛覺過敏的發生，臨床醫生在實施預防性鎮痛時可以在術前採取適當的鎮痛措施以緩解術後疼痛的發生，這種術前的鎮痛措施又叫做「預防鎮痛與抗炎」，即預防性鎮痛可以為術後鎮痛打下基礎。相關研究表明，預防性鎮痛能有效減少術後阿片類葯的用量，提高患者術後舒適度，這一點上預防性鎮痛符合了ERAS「早乾預」的理念。此外，麻醉科醫生和骨科醫生在術前還應當「教育」患者千萬不要忍痛，只有患者和醫護一起參與到術後鎮痛中來，才能做好鎮痛管理。

多模式鎮痛

由於疼痛的產生機制分為多種，術後鎮痛如果單純選擇一種方式或者一種藥物難以達到良好的鎮痛效果，目前阿片類藥物與非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）的組合，被主流多模式鎮痛策略所推薦。多模式鎮痛指將作用機制不同的藥物組合在一起，發揮鎮痛的協同或相加作用，降低單一用藥的劑量和不良反應，同時可以提高患者對藥物的耐受性、加快鎮痛藥物起效時間、延長鎮痛作用持續。目前常用模式為阿片類藥物與對NSAIDs等的聯合使用，在應用時應注意避免重複使用同類藥物。

多模式鎮痛的特點如下：用藥多途徑；藥物選擇多，藥物選擇上包括阿片類與非選擇性NSAIDs、選擇性環氧化酶（COX）-2抑製劑或對乙醯氨基酚的聯合應用；鎮痛原則個體化，包括治療方案、劑量、途徑及用藥時間的個體化；此外多模式鎮痛還應當關注一些特殊人群如兒童、老年人、疾病晚期患者以及認知、交流有障礙者。

慢性疼痛的防治

多項指南如2010年發布的美國麻醉醫師協會（ASA）指南、2013年發布的英國老年協會慢性疼痛管理指南、2013年發布的蘇格蘭慢性疼痛管理指南、2010年發布的中國骨關節炎診斷及治療指南、2016年發布的老年慢性非癌痛中國專家共識等，均推薦慢性疼痛治療需要全程綜合管理。目前治療慢性疼痛的主要聯合方案包括阿片類聯合NSAIDs、對乙醯氨基酚、抗驚厥類藥物、抗抑鬱抗焦慮類藥物。

骨科手術加速康復圍術期血液

與疼痛管理示範病房的建立

示範病房的建立過程

骨科手術加速康復是「以患者為中心」的服務理念，落實國家衛計委「改善醫療服務行動計劃」，持續改進患者就醫體驗。2017年7月21日在北京國賓酒店開展了由白求恩公益基金會和《中華骨與關節外科雜誌》社共同發起的「創建骨科手術加速康復圍術期血液與疼痛管理示範病房」評選活動。

骨科手術加速康復圍術期血液與疼痛管理示範病房的建立得到了各界的高度重視，其共識與指南由《中華骨與關節外科雜誌》、中華醫學會骨科分會、中國醫療保健國際交流促進會骨科分會、衛計委（關節置換安全性評價）項目組共同制定。2015年到2017間，《中華骨與關節外科雜誌》編輯部和白求恩工藝基金會在全國展開了135場次共識推廣會，醫護人員達25,000人次。

示範病房的重要意義

骨科圍術期疼痛管理示範病房的意義深遠，骨科圍術期疼痛管理示範病房的建立可以探索和規範骨科術後疼痛管理流程，有助於加強跨學科合作、提高患者就醫滿意度、降低醫療費用、在縮短住院時間的同時不增加術後併發症、提高患者的生活品質（降低慢性疼痛綜合征的發生）。

骨科圍術期疼痛管理示範病房的評選包括多項標準，患者宣教、術前疼痛管理、術後預防性鎮痛、術後疼痛評估、術後疼痛治療、術後睡眠障礙管理、出院後管理各佔有一定的分值。

小結

術後疼痛可以說是術後最常見的「疾病」，骨科手術後最關鍵的鎮痛時間在24～72小時，這是多模式鎮痛的關鍵時機。鎮痛藥物選擇上應聯合阿片類葯、非阿片類鎮痛輔助葯和局麻藥，巧用預防性鎮痛、神經阻滯、靜脈鎮痛、口服鎮痛等多種方法，取長補短，聯合攻克術後疼痛難關，實現ERAS的初心。

疼痛管理的康復目標是減少損傷、應激，積極有效鎮痛，提高患者日常生活的能力，使患者重新適應環境以重返社會。疼痛治療是一個持續的過程，非藥物治療包括患者教育、改變患者對疼痛的認知、行為心理治療等。藥物治療包括多模式鎮痛、個體化鎮痛、預防性鎮痛。疼痛管理的原則是重視健康宣教，重視對患者及其家屬的疼痛教育，不斷強化，貫穿疼痛宣教在患者住院的全過程，使患者能夠主動的報告疼痛，真正做到管理疼痛，選擇合理的疼痛評估方法，儘早治療疼痛，提倡多模式鎮痛，注意個體化鎮痛。

新醫學模式下骨科手術加速康復的關鍵是用循證醫學證據改變圍術期管理，骨科加速康復的關鍵為無血、無痛、無應激、無風險、少出血、少點滴、早進食、早康復，加速康復需要外科、麻醉科以及護理科採取多學科聯合協作，實現多模式鎮痛管理，甚至需要調動患者和患者家屬的共同參與，而這就需要醫護人員對患者進行良好的疼痛宣教。

總之，現今的ERAS理念和高超的技術再加上人文關懷，是骨科規範化鎮痛管理的未來方向所在。

醫師簡介

裴福興教授

四川大學華西醫院

骨科主任

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