孩子發燒了，查血就能診斷細菌感染嗎？

經常會有人問我，孩子發燒查了血常規和CRP（C-Reactive Protein,C-反應蛋白），到底高到什麼程度才是細菌感染？什麼情況下才要給孩子吃抗生素呢？

這個問題常常讓我語塞，因為細菌感染還是病毒感染並不是只看這兩個化驗結果來判斷的。恰好我最近遇到了兩個案例，藉此來和大家談談這個問題。

案例1

5歲男孩，半夜開始發熱，體溫39℃以上，伴有噁心、腹痛及輕微的咽部不適，沒有嘔吐和腹瀉，沒有咳嗽流涕，家長隨即帶孩子去急診，檢查血常規和CRP結果如下：

家長隨後又帶孩子找我看診，到達診所的時候孩子的腹痛已經減輕，能正常走入診室，精神狀態很好，沒有痛苦的表情。

我檢查孩子發現他的咽部充血比較明顯，沒有皮疹，沒有頸部淋巴結腫大，鼻腔、耳朵和心肺都沒有異常，按壓腹部沒有明顯的疼痛。

綜合分析這些資訊後，我認為孩子目前的臨床表現尚不足以支持細菌感染的診斷，雖然白細胞和CRP比較高，但是起病早期驟然的高熱和腹痛引起的應激反應同樣可能會造成這兩項指標升高，孩子腹痛的癥狀已經自行緩解，一般狀況也比較好，說明感染並不嚴重，因此，抗生素治療完全可以更慎重一點，觀察後續病情發展的方向再做決定，因此我建議家長暫時先不用藥，密切觀察。兩天后，這個孩子退燒了，沒有出現其他的不適。

案例2

15個月的女孩，反覆發熱39℃以上，口服退熱藥物之後精神狀態好，沒有咳嗽，在她發熱24小時左右的時候曾經在當地醫院檢查血常規和CRP，結果如下圖：

當地醫院給予克洛己新（一種抗生素）口服2天，體溫沒有好轉，在發熱接近72小時的時候來到我門診，孩子進來的時候精神狀態很好，自己拿小杓挖冰淇淋吃得很歡。

我檢查孩子時發現她的咽部布滿了大量皰疹，耳朵和心肺都沒有異常，沒有淺表淋巴結腫大，手足及身體其他部位都沒有皮疹，診斷為皰疹性咽峽炎。皰疹性咽峽炎是一種由於病毒感染而引起的疾病，合併細菌感染的可能性比較小，考慮到孩子已經發燒3天，一般狀況還比較好，沒有重症感染的表現，服用抗生素2天之後體溫也沒有好轉的趨勢，因此我初步判斷白細胞和CRP升高是皰疹性咽峽炎本身的緣故（這個病的一大特點就是容易出現白細胞和CRP的升高）。

不過，CRP高到這種程度的我也確實是第一次見到，因此謹慎起見我又給她複查了一下，複查的結果：白細胞降到了10.19×109/L，CRP降到了54mg/L。這個趨勢完全可以用皰疹性咽峽炎自身的發展過程來解釋，因此我建議家長停用抗生素回家觀察，這個孩子又過了一天就開始逐漸退燒，之後經歷了幾天劇烈的咽痛，最終恢復正常。

上面這兩個案例，如果單看化驗單的話，這樣的結果確實很多時候會出現在細菌感染的病人身上，甚至有可能是嚴重感染，但是具體到這兩個小患者仍然會有例外的情況，這就充分說明判斷是否細菌感染，是否需要用抗生素，並不是只看化驗結果的。實際上，詳細的病史和查體已經能夠為醫生提供很多的資訊，而化驗檢查的作用只是在臨床做出初步判斷之後幫助醫生進一步的確認或者排除某些情況，而不能一開始就捨本逐末，隻依靠化驗單來判斷病情。

不看化驗結果，看什麼呢？

不同的年齡，不同的季節，不同的感染部位，常見的病原都是不一樣的，同時，免疫接種史、接觸史不同，需要考慮的方向也有差別。另外，某些臨床表現也能一定程度上提示可能的病原，甚至采血化驗的時機不同，要考慮的情況也不一樣。

比如，就拿最常見的呼吸道感染性疾病來舉例，普通的上呼吸道感染絕大多數是病毒，而一旦出現中耳炎則細菌感染的可能性大幅增加；6個月到5歲的孩子得肺炎，雖然病毒仍然是最主要的病原，但細菌感染的比例比上呼吸道感染也要增加不少，支原體等非典型病原體則比較少見，而對於5歲以上的肺炎來說，肺炎支原體和肺炎衣原體的比例則要高很多；病毒性肺炎比細菌性肺炎更容易出現哮鳴音；秋冬季節2歲以下的毛細支氣管炎多數是呼吸道合胞病毒；秋冬季節家中多人同時高熱，流感的可能性非常大；已經完成肺炎球菌和流感嗜血桿菌免疫接種的孩子，出現呼吸道感染的時候細菌感染的可能性會大幅降低，等等。

所有這些資訊需要醫生綜合起來分析，去偽存真，最後才能得出一個最可能的判斷，即使如此，這也只是一個可能性，除非某些特殊的感染（比如流感）可以通過病原學檢測來確診，否則大多數時候我們得出的都只是一個最可能的推測，而不是百分之百的確認，因此後續的觀察和隨訪同樣很重要。

再回來說這兩位小患者，我向他們的家長叮囑了觀察的要點，並且每天隨訪直到退燒，以防出現病情變化時能夠及時應對，所幸兩個孩子最終都如我所預計的那樣康復了。

此外，同樣是這兩個孩子，也同樣是這兩份結果，如果第一個孩子來就診的時候一般狀況不太好，或者腹部發現了異常的體征，我都會建議他做更詳細的檢查尋找更確切的細菌感染的依據，甚至可能轉診外科以排除急腹症；而第二個孩子，如果是第一次就診就來我這裡，並且精神狀態不好，那麼我會建議她住院，一方面繼續查找細菌感染的依據，另一方面還要警惕重症手足口病的可能性，反之，如果這個孩子第一次就診的時候精神狀態就很好，咽部皰疹也很明確，那麼，在臨床表現足夠判斷病情的前提下，我就不會給她查血，這就是不同臨床表現下的決策差異。

對於普通家長來說，要自己去做判斷，這是很困難的，但是我們至少要知道，發燒的時候驗血並不是最重要的，對化驗結果的解讀也不是只看升高或者降低這麼簡單，因此，不要只看到某一項化驗指標的異常就主動給孩子用藥，交給專業的醫生看診和處理才是正確選擇。