民營醫院瘋狂騙保，會讓國家支持社會辦醫進退兩難嗎？

撰文丨中國體改研究會公共政策研究部高級研究員 熊茂友

騙保由來已久，而且現已相當普遍

最近央視曝光瀋陽兩家民營醫院瘋狂騙保行為的新聞，不僅成為業界和學界關注的熱點，也成為普通老百姓熱議的話題。因為大家都明白，騙保由來已久，而且現已相當普遍，因而擔心，如果騙保繼續屢禁不止，老百姓的救命錢政府還管不住，全民醫保將會變得有名無實，不用說要實現健康中國的巨集偉目標，甚至連基本醫療也難有保障。

▍ 筆者在擔心上述問題的同時，還在擔心另一個問題：

一方面，面臨著許多民營醫院的騙保不僅屢禁不止，而且愈演愈烈；可是另一方面，近年來，國家正在逐漸加大社會辦醫的支持力度，尤其是在2017年頒發的《國務院辦公廳關於支持社會力量提供多層次多樣化醫療服務的意見》中，對支持社會辦醫的力度更是前所未有，各級政府正在制定該檔案的落實措施。可是在瀋陽的民營醫院瘋狂騙保問題被媒體報導後，筆者擔心這是否會讓政府對支持社會辦醫處於進退維谷的尷尬境地：支持社會辦醫的政策政府應當是堅定不移，可是民營醫院屢禁不止的騙保問題如何防止？這不僅在考驗著政府支持社會辦醫的決心，更在考驗著政府支持社會辦醫的智慧。

騙保，儘管公立醫院也有，但總體上，民營醫院比公立醫院要多。這是因為公立醫院是公家的，其管理者一般（當然也會有極個別特殊的）都不願意為了大家的利益而個人去冒違紀甚至違法的風險；而民營醫院卻不同，因醫院是老闆個人的，投資者為了早日收回投資成本，並能獲得更多的回報收益，除了會通過加強管理，降低成本，提高工作效率和服務品質等正當措施來增加業務收入外，還有可能通過與患者合謀騙保或由醫院單獨騙保，並打通醫保管理環節等不正當手段，從而更輕鬆的獲得可觀的經濟收益。

騙保不僅會發生在醫保定點民營醫院，甚至還有可能發生在非醫保定點的民營醫院，方法就是通過醫保定點醫院代刷醫保卡的方式來套取醫保基金。瀋陽這兩家民營醫院現在是組織老年「病人」免費吃飯並發「獎金」，也許不久的將來就會有民營醫院組織老年「病人」免費旅遊（傳說已有醫院在這樣做了），今後「醫養結合」的民營醫院或養老院更有條件這樣做。如果這些問題得不到有效的控制，後果可想而知。

支持社會辦醫，國家早就明確要求民營醫院與公立醫院享受平等的政策待遇，這些政策待遇中，最重要、最關鍵的就是醫保定點資格待遇。在全民醫保的情況下，尤其是隨著社會醫療保險水準的大幅度提高，如果民營醫院今後沒有醫保定點資格，不用說發展，就是生存都很困難。這也就是說，能否享有醫保定點資格，將在極大程度上決定著民營醫院的生死存亡。

現在國家支持和鼓勵公立醫院專家利用多點執業政策在社區創辦私人診所，建立和健全社區全科醫生制度，如果這些醫院和診所都沒有醫保定點資格，那麼支持和鼓勵社會辦醫政策將很難落地。通過醫患合謀造假套取醫保基金是騙保，通過過度醫療套取醫保基金也是另一種方式的騙保。面對花樣繁多的騙保行為，如果讓這些民營醫院和診所都享受醫保定點資格，各級政府能拿出合理、有效的防騙措施嗎？不可能每家醫院都像瀋陽騙保醫院有記者跟蹤暗訪，每次都有央視等重要媒體曝光（一般的媒體報導未必管用）；然後引起當地黨委、政府和國家醫保主管部門的高度重視（一般的重視也不一定有用）；然後認真調研，嚴肅處理、嚴厲打擊；然後不用了多久又「野火燒不盡，春風吹又生」。

筆者認為，對騙保行為的嚴肅處理和嚴厲打擊是必要的，但這只是治標，實踐證明治標的效果並不理想，關鍵是要治本 。

▍ 那麼如何治本？

我們可以從英國的初級醫療衛生服務制度中得到啟發。英國初級醫療衛生服務制度（包括全科醫生制度）是全球成功的典範，備受各國專家學者的推崇。它們的初級醫療衛生服務制度是「私人診所+按人頭付費」模式。具體作法是居民可自主選擇任何一家經NHS（國家醫療服務體系）授權的私人診所註冊（即簽約）。這些診所基本上都是由私人單獨或合夥創辦，所有人財物投入都由診所自己承擔。如果居民對診所的服務品質不滿意可以跳槽。由NHS將居民的門診、預防保健和健康管理等費用按人頭包乾給診所。也就是說，費用超支國家不補，節餘完全歸診所。由於診所沒有政府包養，所以沒有「大鍋飯」機制。由於保費是按人頭數包乾，不該花的錢診所絕不會亂花；但該花的錢必須得花，否則居民就會選擇其它診所註冊。所以診所必須對症下藥和合理施治，絕不可能像我們國家的醫院那樣，過度醫療，甚至騙保。否則就是自己找死，還等不到政府來收拾。

不過十分遺憾的是，英國的「私人診所+按人頭付費」模式有個致命的弱點，就是患者由門診轉住院和手術需要漫長的等待時間。由於英國負責門診的是私人診所，而負責住院和手術的卻是公立專科醫院，它們不是同一系統，更不是「一家人」，所以患者由門診轉住院和手術，需要辦理嚴格、複雜的轉診手續，因而需要漫長的轉診等待時間。有資料顯示，2016年6月份，英國住院病人的等待時間，有半數病人超過2個半月，有5%的病人超過7個月。漫長等待迫使許多病人只好花高價到民營醫院住院和手術，還有不少病人錯過了最佳治療時機，留下終生遺憾。

那麼，我們國家能否用一種新模式能吸取英國「民營診所+按人頭付費」模式的長處，同時克服其短處？

也許筆者於2014年提出的」四合一「醫聯體模式 能揚其之長，避其之短。所謂「四合一」，可以理解為四個「合二為一」：即社區醫院（診所）與大醫院合二為一（即建立緊密型綜合性醫療集團，也稱醫聯體或醫共體）；「點菜」與「埋單」合二為一（即讓醫聯體自己「點菜」自己「埋單」，也就是像英國診所一樣實行按人頭付費）；防病與治病合二為一（即將醫療保險提升為健康保險，變以治病為中心為健康為中心）；樂於與善於合二為一（不僅重視而且懂得現代醫院管理技術和互聯網醫療健康服務技術的應用）。

「四合一」醫聯體的主要關鍵詞是：醫療集團、自負盈虧、錢跟人走、用腳投票、打破壟斷、以健康為中心、互聯網+。

「四合一」醫聯體模式與2015年開始試點的羅湖和天長醫共體模式有不少相同之處，但也有明顯區別。主要區別在於：前者能讓參保人有選擇醫聯體簽約（註冊）的自由，而後者卻不能。也就是說，前者能做到「錢跟人走」（即參保人可帶上政府的醫保補貼和自己交納的保費，自主選擇當地任何醫聯體簽約的權力，這就像英國的「私人診所+按人頭付費」模式一樣，允許居民選擇任何診所註冊一樣，只要居民在哪個診所註冊，NHS就將其保費撥付給哪個診所），而後者卻做不到。

之所以有這種區別，是因為前者更注重市場競爭，通過市場競爭，鼓勵和支持社會力量創辦非公立醫共體；而後者更注重行政壟斷，因而社會力量很難參與醫共體的建設和發展，所以許多地方的醫共體只是一家獨大，即使有多家醫共體，也都是公立醫共體。

▍ 由上可知，「四合一」醫聯體有以下作用：

首先，能將英國的「私人診所+按人頭付費」模式的長處保留下來。因為「四合一」醫共體也是由政府與醫聯體實行按人頭包乾醫保費用。為了大家的共同利益，醫聯體絕不允許醫聯體內的社區醫院（診所）騙保和過度醫療，更不可能出現像瀋陽兩家醫院「病人是演的，診斷是假的，病房是空的」這種並不好笑的騙保笑話，也可讓許多醫院和醫保的管理者不再違紀甚至違法，免受牢獄之災。

「私人診所+按人頭付費」模式不僅能讓居民獲得優質的醫療健康服務獲得感，而且也能讓英國私人診所的醫務人員獲得與英國公立專科醫院相同，甚至更高的收入。據有的專家介紹，他們在英國考察時問NHS負責人：為什麼不把私人診所的醫務人員納入NHS編制管理？NHS負責人說：私人診所的醫務人員不願意被收編。

其次，英國的「私人診所+按人頭付費」模式中的患者門診轉住院和手術需要漫長等待時間的致命弱點也將不復存在。因為在「四合一」醫聯體內，承擔門診的社區醫院（診所）與承擔住院的大醫院不僅是一個系統，而且是「一家人」，轉診手續必然十分簡單、方便，只要是病情需要隨時可以轉診，絕不會像英國需要數月的等待。

至於「四合一」醫聯體其它方面的作用還有很多，筆者在《期待馬雲等企業家和慈善家創辦全國連鎖「四合一」醫共體》等文章中已有更加詳細介紹，在此不再重複。

最後，筆者相信，如果採用「四合一」醫聯體模式，不僅能有效的防止醫院，尤其是民營醫院騙保，因而，不會讓各級政府對支持社會辦醫進退兩難，相反會決心更大、信心更足、效果好；也許還能用事實證明，中國的「四合一」醫聯體比英國的NHS具有更多的優點。

筆者期待國家和地方政府能用「四合一」醫聯體模式試點，因為該模式與國家的「三醫」政策完全相符。

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