警惕：那些你不管就死給你看的胸痛！

導 語

急性突發性胸痛是是常見的臨床綜合征，是患者急診入院的主要原因之一，突發性胸痛病人無小病，正確診治胸痛至關重要。

胸痛是由於多種病因刺激支配氣管、支氣管、心臟及主動脈末梢所致，其中包括：放射性疼痛。引起胸痛的病因常見於炎性病變、缺血性病變、腫瘤、外傷、機械壓迫、理化因素、自主神經功能失調、臨近器官病變的反射或牽連等。

首先，應儘快判斷是否為急性致命性胸痛，即胸痛是否伴發生生命體征變化，如意識障礙、呼吸困難、低血壓、休克、嚴重心律失常等。若不及時處理，則可能引起患者死亡。常見的致命性胸痛有：急性心肌梗死、急性肺栓塞、主動脈夾層和自發性性氣胸。

急性心肌梗死

急性心梗是由於冠狀動脈粥樣硬化，伴有粥樣斑塊出血、血栓形成或冠狀動脈痙攣所致血流中斷引起嚴重持久的心肌缺血，導致局部心肌壞死。

典型病人常是中、老年男性或絕經後婦女。典型表現是突然出現的或逐漸加重的胸骨後疼痛不適，呈壓榨性，伴恐懼感或瀕死感，並向左肩、背部和其他部位放射。持續時間常＞30分鐘，含服硝酸甘油不能緩解，病人常伴有噁心、嘔吐和出汗。部分病人可伴有左心功能不全，常出現呼吸困難和端坐呼吸。但在老年人中，尤其是糖尿病人中，胸痛相對少見，突發呼吸困難是常見的臨床表現。

急性肺栓塞

是由於內源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支，引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征。

常存在高危因素：如下肢深靜脈血栓、外傷、手術、長期製動等。常見的癥狀有呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血、暈厥、噁心、嘔吐等。呼吸困難是最主要的臨床癥狀，可伴有紫紺，呼吸淺快等。部分患者可突發低血壓、休克、右心衰、瀕死感，乃至猝死。

主動脈夾層

主動脈夾層是由於某種原因使主動脈內膜、中層與外膜之間的結構破壞，在血液壓力衝擊下損傷部位發生進行性擴張，而產生病理生理變化。

患者多有高血壓或動脈粥樣硬化史。其特徵為心前區或胸骨後突然劇烈疼痛，呈燒灼樣、撕裂樣或刀割樣，可沿夾層血腫發展方向推進，常放射到頭、頸、上肢、背、腰、中下腹甚至下肢。

自發性氣胸

多因劇烈咳嗽、活動或提重物時突發胸痛，呈尖銳刺痛、撕裂樣疼痛，向同側肩部、對側胸腹或腹部放射。張力性氣胸時迅速出現嚴重呼吸循環衰竭，病人表情緊張胸悶、煩躁不安、紫紺、出冷汗、脈速、虛脫，甚至發生意識不清、呼吸衰竭。

診斷程式

監測生命體征和查體

要迅速測量病人血壓、心率或脈搏、呼吸頻率，觀察病人的神志、面容和精神狀況，以判斷病人病情。立即做心電圖，行腹部查體和心臟檢查。詢問病人主訴、現病史、既往史等。

判斷病因

（1）急性心梗

過往冠心病史，此次胸痛持續30分鐘以上，心電圖上出現相鄰2個或更多導聯ST段抬高，即可診斷為ST段抬高的心梗。

（2）急性肺栓塞

常發生於產後或手術後狀態、長途旅行、久坐、高凝狀態、外周水腫或深靜脈血栓形成病人。心電圖無心梗的特徵性改變，但大多數有心電圖異常改變，典型的急性肺栓塞心電圖包括SIQIIITIII（僅佔20%~40%）。病人可伴有肺部濕羅音、心動過速、奔馬律，嚴重者可伴有低血壓或休克。

（3）主動脈夾層

高血壓、妊娠或馬方綜合征病人，突發撕裂性胸背部劇痛，心電圖未見異常改變，病人突發主動脈瓣關閉不全，頸動脈或鎖骨下動脈等聞及雜音，受累肢體動脈搏動減弱，雙上肢血壓相差20mmHg以上等應考慮本病。若夾層破裂，則可發生休克、胸腹腔積血、心包填塞等。

（4）自發性氣胸

多因劇烈咳嗽、活動或提中午是突發胸痛，呈尖銳刺痛、撕裂樣疼痛，向同側肩部、對側胸部或腹部放射，極似急性冠狀動脈栓塞或「急腹症」，大量氣胸、血胸常伴嚴重呼吸困難、發紺、端坐呼吸，甚至休克、昏迷、死亡等。可見患側胸廓飽滿、肋間隙膨隆，氣管及心尖搏動向對側偏移，呼吸運動減弱或消失，局部叩鼓音，呼吸音減弱、消失，心界消失。胸部X線檢查可見胸膜線、壓縮成團塊陰影的肺組織及無肺紋理的積氣透光區。

急救措施

（1）生命體征支持

立即給予吸氧。並發低血壓或休克的病人要迅速給予補液，必要時給予升壓藥物。呼吸衰竭的病人，可根據情況給予呼吸興奮劑、支氣管解痙劑。並發心力衰竭的病人，如果不存在低血壓狀態，可給予利尿劑；若除外AMI，則可給予洋地黃類強心劑；嚴重胸痛者，可給予鎮靜鎮痛。

（2）病因治療

張力性氣胸者，應迅速給予胸腔穿刺放氣治療。主動脈夾層病人並發高血壓，應儘快降壓，可應用硝普納、酚妥拉明等。肺栓塞的溶栓視窗較長，故對可疑肺栓塞病人不必急於溶栓，可先行對症處理，待相應影像學檢查和其他檢查確診後再行溶栓。對於急性冠脈綜合征的處理首先是吸氧，止痛，靜脈應用硝酸甘油，服用抗凝藥物，再對患者進行評估，進行溶栓或者急診PCI等。

對於致命性胸痛的診斷和治療是非常重要的，延誤診斷時間，死亡風險將增加，時間就是生命。熟練的掌握致命性胸痛的診斷、鑒別診斷和治療，才能從容的面對急性病人，正確的進行急救。

參考文獻：
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