乾貨丨鑒別ACS、急性肺栓塞和應激性心肌病，倒置T波用處大！

急性冠脈綜合征（ACS）、急性肺栓塞（APE）和應激性心肌病（TC）這三種疾病的臨床表現相似，均可出現胸痛胸悶、呼吸困難，心電圖可出現ST段抬高、T波倒置，心肌酶及肌鈣蛋白水準升高，但三種疾病的治療和預後幾乎完全不同。大多數TC患者的左室功能可迅速而顯著地得到改善，其預後通常被認為是良性的。APE、TC患者易被誤診為ACS，導致不適當的治療。故這三種疾病的快速鑒別對於確保選擇合適的治療、改善預後至關重要。12導聯心電圖作為一種簡單、快速、廉價且最廣泛使用的初始檢查，可以根據倒置T波的分布來鑒別ACS、APE和TC。

作者：馮惠平 賈辛未

部門：河北大學附屬醫院

這三種疾病倒置T波的分布迥然不同

Kosuge等回顧性分析了1998年5月至2011年6月期間入住冠心病監護室的300例患者的入院心電圖，其中198例因左前降支病變引起ACS的患者，81例APE患者，21例TC患者。所有患者均在癥狀發作後48小時內入院，並且V1~V4導聯中T波倒置≥1.0 mm，無ST段抬高（圖1）。

圖1. 心電圖表現，ACS（A圖）、APE（B圖）、TC（C圖）。

ACS患者癥狀不穩定，在住院期間均行心導管檢查；罪犯病變有局部血栓，並且確認是左前降支病變。APE的診斷通過以下一項或多項檢查確認，即肺血管造影、肺動脈CTA。TC患者表現出以下特徵：（1）左室中部伴/不伴心尖部一過性運動減低、無運動或矛盾運動，局部室壁運動異常超過單一冠脈供血區，（2）無明顯（> 50%）阻塞性冠狀動脈疾病或急性斑塊破裂的血管造影證據，（3）新的心電圖異常（T波倒置），（4）除外嗜鉻細胞瘤或心肌炎。所有TC患者在住院期間均行心導管檢查或冠脈造影。

在研究過程中，手動測量ST段偏差，在J點處精確到0.5 mm。T波深度至少達1.0 mm，則認為存在T波倒置。研究表明，T波倒置的分布在這三種疾病中明顯不同（圖2），這些差異有利於鑒別診斷。

圖2. ACS、APE、TC這三種疾病T波倒置在各導聯的分布。

III和V1導聯的T波倒置強烈提示APE，aVR與V1導聯無T波倒置強烈提示TC。TC患者的T波倒置的導聯數量最多，倒置的深度最大，其次是ACS患者，APE患者最低（三組的P<0.001）。在APE患者中，V3~V6導聯的T波倒置逐漸降低。90%的APE患者存在III、V1導聯的T波倒置。在95%的TC患者中觀察到aVR、V1導聯無T波倒置。I、aVL或V6導聯的T波直立和V1導聯的T波倒置對APE非常敏感，但特異性相對較低。III、V1導聯的T波倒置確定APE的靈敏性為90%，特異性達97%。

T波倒置分析

T波倒置在ACS、APE和TC中分布不均的原因尚不確定，但可在心電圖上反映出來。ACS中的T波倒置存在於面向缺血部位的導聯。因此，可以基於T波倒置的分布來預測缺血相關的動脈及其灌注區域。在本研究中，由左前降支疾病引起的ACS患者，T波倒置主要分布在V2~V4心前導聯中，面向左室的前部區域，並且在aVL肢體導聯中，面向左室的外側區域。在63%的患者中觀察到V1導聯的T波倒置。V1導聯探查的是右室前壁和室間隔基底部，通常由左前降支供應。這種導聯中的T波倒置可能表明是左前降支近段病變引起的室間隔嚴重缺血。需要指出的是，-aVR導聯是aVR導聯的反嚮導聯，導聯軸指向30°，也就是說，-aVR導聯面對的是左室心尖部和下側壁區域。

TC患者除aVR導聯100%有T波直立外，其他肢體導聯均出現T波倒置，而在胸導聯，除V1導聯很少發生T波倒置外，其他胸導聯均容易發生T波倒置。

TC主要是左室心尖部球囊樣改變，故面對左室心尖部的aVR導聯必然出現T波直立，而其他肢體導聯會出現T波倒置。由於TC患者的室間隔基底部很少受累，故V1導聯很少出現T波倒置。

與APE相關的心電圖檢查中，T波倒置是APE患者中最常見的持續性改變。研究表明，右室嚴重缺血可能是由於右室壓力超負荷、冠狀動脈血流受損和缺氧引起的。APE患者在III、V1和V2導聯中非常常見T波倒置。III導聯面向右室的下部區域，V1和V2導聯面向右室的前部區域。在APE患者中，心前區導聯（V1~V4）的T波倒置與病變程度密切相關。瀰漫性T波倒置提示高風險APE。不過，TC患者T波倒置的分布最為廣泛。這些發現可以幫助我們認識這三種疾病在出現胸前T波倒置的臨床重要性。

小結

ACS、APE和TC患者出現心前區T波倒置而無ST段升高時，要重點關注III、aVR和V1導聯的T波變化，有助於鑒別這三種疾病。TC患者T波倒置的導聯數量最多, 倒置的深度最大，其次是ACS患者，APE患者最少。III、V1導聯中的T波倒置確定APE的靈敏性和特異性在90%以上，aVR、V1導聯中無T波倒置診斷TC的靈敏性、特異性更是高達95%以上，由此可見，不同導聯中T波倒置的分布可以作為鑒別這三種臨床疾病的簡單而實用的方法。

參考文獻

Kosuge M，Ebina T, Hibi K, et al. Differences in negative T waves among acute coronary syndrome, acute pulmonary embolism, and Takotsubo cardiomyopathy. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2012 Dec;1(4):349-57.

專家簡介

馮惠平，醫學博士，河北大學附屬醫院心內科主任醫師，從事冠心病、心室重構、心力衰竭等基礎和臨床研究。在中文核心期刊發表文章20餘篇。

賈辛未，醫學博士，美國印第安納大學/普度大學博士後、教授、主任醫師、碩士生導師，現任河北大學附屬醫院心內科主任。兼任中華醫學會心血管病學分會冠心病與動脈粥樣硬化學組委員，海峽兩岸醫藥衛生交流協會心血管專業委員會委員，中國老年保健協會心血管專業委員會委員。在Circulation、American Journal of Cardiology、Heart and Vessels、Chinese Medical Journal、中華心血管病雜誌等發表論文百餘篇，SCI論文16篇。作為主研人之一承擔國家自然科學基金一項，作為第一主研人承擔河北省自然科學基金項目、衛生廳項目兩項，獲河北省科研進步獎四項。獲河北省及北京市科技進步三等獎、市科技進步一等獎兩項，二等獎一項，三等獎兩項。