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不是呼吸科醫生,都可以輕鬆掌握肺栓塞的CT特點。
診斷肺栓塞(一般指肺動脈血栓形成),目前臨床上基本靠肺動脈CT血管成像,簡稱肺動脈CTA(A代表血管成像:angiography),更簡單的叫做CTPA(P代表肺:pulmonary)。剛開始看肺栓塞增強CT,覺得很神奇,學會以後才發現,就是那麼一點小絕招。
今天我把這個小技巧分享給大家。這些都是我管過的患者,後面有一部分是論文裡面的經典圖譜。看了這些圖譜,就算不是呼吸科醫生,都可以大概掌握肺栓塞的CT特點,不需要坐等放射科出報告。
病例一
女性,老年,胸痛伴氣喘20餘天。1周前出現雙下肢浮腫。查體:雙下肢足背浮腫。D-二聚體:5.10 ug/mL。心臟彩超:肺動脈收縮壓RVSP:39 mmHg。超音波:雙下肢深靜脈血栓形成。
左肺動脈血栓
左側血栓,對比右側就很通暢,一路順風
這條公路,全程阻塞,後方車輛請繞行
小血栓
右邊也有血栓
最終診斷:肺栓塞。
下面幾個是我在中山大學讀研究生期間收集的病例。
病例二
男性,人到中年,咯血,胸痛2天。查體:右下肺少量濕羅音。
右肺下葉後基底段肺動脈栓塞
最終診斷:肺栓塞。
病例三
中年男性,胸痛1小時。2月前在廣東省人民醫院行截肢手術,有心房纖顫,出院後自行停葯。查體:心率140次/分,房顫律。D-二聚體:10.10 ug/mL。心肌酶譜正常。
左肺上葉動脈分叉處血栓
最終診斷:肺栓塞。
病例四
老人,吸煙30年。胸悶、呼吸困難1年。當地醫院反覆治療,近期癥狀加重。
最終診斷:肺栓塞。
血栓太小了?來幾個大的給你看看。首先,看看大扯蛋血栓。醫學上,有種血栓叫騎跨血栓,很危險,騎跨:聽著很拗口,也不形象,叫扯蛋血栓更形象。
部分學者認為騎跨血栓風險高,即使血流動力學穩定(無休克、血壓下降等)也應該給予強有力的治療:外科手術取栓、介入取栓、溶栓治療,迅速溶解血栓恢復肺循環血流。真是扯著蛋了。
文獻一
廣州呼研所報導的一例:扯蛋血栓
入院後給予伊諾肝素鈉皮下注射,第2天患者氣促較前加重。體檢:呼吸27次/分,SpO2:90%(吸氧4 L/min),血壓103/62 mmHg。家屬簽署同意書後,給予重組人組織纖維蛋白溶酶原激活物50 mg,靜脈滴注2 小時,溶栓後患者氣促緩解。治療後複查,血栓基本溶解。
文獻二
衛生部北京醫院的病例
這個胯子張得不是一般的大,可以去馬戲團表演了,舞姿優美的一字馬,大寫的服!
這個左、右肺動脈主乾幾乎完全阻塞:一句話,蛋碎一地,也叫蛋碎肺栓塞,消失蛋肺栓塞,嚴重扯蛋肺栓塞。
看看下圖,這才是正常的肺動脈。
我說的不無道理吧?!再複習一下,肺動脈乃人字形。
文獻三
很多中國的論文圖像不清楚,來個廣州呼研所的研究生論文,看看各種大血栓。
左、右肺動脈均有,治療後效果很滿意
治療後,效果還可以
右肺動脈栓塞,治療基本無效
肺栓塞治療後,反而加重了
大血栓容易吧?作為呼吸科醫生,小血栓也要會看。
下面再來兩個我在研究生期間接手的幾個患者。
病例五
小小的充盈缺損
看小小血栓,也不難
病例六
青年男性,遊走性下腹痛,住外科。查體:闌尾區無壓痛,腎區叩痛。腹痛查因:泌尿系統結石。入院後3天,突然胸痛,咯血,呼吸困難。哈哈,終於來個典型的肺栓塞了。
這個血栓不小
small血栓,咱也別怕
最後要記住,肺栓塞三聯征:胸痛、咯血、呼吸困難。
最後的最後,要記住:典型的肺栓塞不多見,其他疾病不能解釋患者的呼吸問題,就要考慮肺栓塞。
參考文獻:
1.洪城, 張挪富, 李時悅,等. 騎跨型肺動脈栓塞溶栓治療後繼發肺梗死一例[J]. 中華結核和呼吸雜誌, 2016, 39(8):646-648.
2.楊鶴, 方保民, 陳起航,等. 騎跨型肺動脈栓塞15例臨床分析[J]. 中華結核和呼吸雜誌, 2013, 36(5):357-359.
3.段林立.利伐沙班與基於VKORC1/CYP2C9基因劑量調整的華法林治療癥狀性肺栓塞的有效性及安全性的對比觀察研究[D].廣州醫科大學,2016:1-68.
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