治了5年，都沒找到肺炎的病因…… | 答題有獎

有時候不能只看診斷，細究病史同樣重要！

不多說，跟著小編，看看究竟發生了什麼？

患者，男性，49歲，

右上肺陰影術後5年，反覆咳嗽、咳痰近1年。

既然如此，讓我們坐著時光機回到......

2013年9月，患者因體檢發現肺部陰影（具體不詳），無癥狀。

外院CT報告顯示：右肺上葉近肺門片狀緻密影，兩肺散在斑片影，炎性感染性病變可能，惡性不能完全排除。

右肺上葉團片狀陰影

雙下肺有一些散在的斑片影

氣管鏡檢查：氣管、隆突及兩肺各葉段支氣管開口處未見明顯異常，右肺上葉前段支氣管行刷檢。刷檢未見腫瘤細胞。

肺功能：輕度限制性通氣功能障礙，彌散功能正常。

除了這些檢查，

我們還能做什麼來明確診斷？

微生物？

病理學？

血液學？

或許是CT報告上的「惡性」兩字實在令人瑟瑟發抖，患者當月便於外院進行了右上肺葉切除和縱隔淋巴結清掃術。

術後的病理結果顯示：

（右肺上葉）肺組織中大量泡沫樣組織細胞聚集，灶性淋巴細胞浸潤伴生髮中心形成，部分肺泡上皮增生，符合炎症性病變。

淋巴結（0/19）呈反應性增生，分組如下：第2、4組（0/6），第7、8組（0/4），第10組（0/5），第11組（0/4）。

免疫組化：組織細胞：KP-1+，PGM-1+。肺泡上皮：TTF-1+，PE10+，NapsinA+，S-100-，HMB-45-，PNL2-，Ki-67+（約1%）。

患者在術後偶發胸痛、咳嗽，但癥狀仍然不明顯。雖然有定期複查胸部CT，但也僅僅是提示右肺上葉術後改變，兩肺慢性炎症。

2016年9月的胸部CT顯示：雙肺感染性炎症（雙下肺為主），右肺少許陳舊灶，右縱隔胸膜及縱隔內緻密影。

右肺中葉呈斑片樣滲出

雙下肺斑片影更為明顯

2017年10月起，患者出現反覆咳嗽、少量白粘痰，伴胸痛，但無發熱。

2018年3月12日，患者再次至我院門診就診。此次又對患者進行了一系列的檢查：

紅細胞沉降率（ESR）、腫瘤標誌物、隱球菌莢膜抗原定性檢測、T-SPOT、IgG4、C反應蛋白（CRP）、自身抗體、IgE均未見明顯異常。

故採取治療措施：左氧氟沙星0.5 g qd po、復方磺胺甲噁唑片3片 bid po抗感染治療2周。

2018年4月2日，再次複查胸部CT時，發現雙肺炎症較2016年9月時明顯進展。

右中葉較淡的片狀影變實

雙下肺滲出的斑片葉明顯增多

既往史及個人史：

?鼻咽癌綜合治療後10年。否認高血壓、糖尿病、心臟病史。

?2007年鼻甲切除術，具體不詳。幼年行闌尾炎手術，具體不詳。

?否認肝炎、結核病史，否認食物、藥物過敏史，否認疫區駐留史。

?否認煙酒史，否認職業粉塵、有害氣體接觸史。

查體：T 36.6 ℃，P 62 次/分，R 20 次/分，BP 111 / 78 mmHg，血氧飽和度（SpO2） 96%（不吸氧），未及明顯陽性體征。

完善了相關檢查，如下：

?血常規：白細胞（WBC） 5.14×109/L，中性粒細胞（N） 72.5%，淋巴細胞（L）19.3%，L 1.0×109/L

?出凝血、D-二聚體正常

?肝腎功能、電解質等正常，C反應蛋白（CRP）1.2 mg/L

?心臟標誌物正常，肝炎標誌物、HIV-Ab、RPR均陰性

?G試驗 79.100 （<100.5陰性，>151.5 陽性）

?肺炎支原體抗體 IgM、IgG均陰性

肺功能：輕度限制性通氣功能障礙，輕度低氧血症（血氣 pH 7.41，PaO2 45.0 mmHg，PaCO2 76.0 mmHg，鹼剩餘（BE） 3.9，SpO2 95.0%）。

氣管鏡：管腔通暢，粘膜光滑，隆突銳利。左側支氣管：各支氣管管腔通暢，粘膜光滑，未見新生物。於左下葉外基底段灌入生理鹽水40 ml，回收液送細菌、真菌及結核菌塗片和培養。透視引導下於左下葉外基底段行經支氣管鏡肺活檢（TBLB）並刷檢。右側支氣管：右上葉見手術殘端，粘膜光滑，余各支氣管管腔通暢，粘膜光滑，未見新生物。

氣管鏡刷檢、咳出物均未見惡性腫瘤細胞。沖洗液塗片、培養，組織塗片、培養等均陰性。

病理：（左下肺外側基底段）送檢肺泡組織，部分肺泡間隔纖維組織增生，肺泡腔內可見纖維素性滲出物，肺泡上皮未見明顯增生，考慮炎症性病變。

是特殊感染？

還是腫瘤？

是COP？

還是自身免疫病？

……

互動有禮

這位患者到底怎麼了？

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截止明天中午12:00

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專家簡介

劉潔

臨床醫學博士

復旦大學附屬中山醫院呼吸內科主治醫師

主持國家自然科學基金青年科學項目

獲「上海市青年醫師培養資助計劃」支持

本文整理自中山醫院呼吸科呼吸疾病臨床思維CPC系列講座，完整版內容請登錄醫生站觀看。

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