【指南速覽】中國血栓性疾病防治指南（上）

血栓栓塞性疾病是全身性疾病，涉及多個器官系統，錯綜複雜，製訂一個綜合性的血栓栓塞性疾病防治指南，對於提高臨床醫師的防治意識和水準、規範診療行為具有重要意義。中華醫學會和中國健康促進基金會於2015年成立《中國血栓性疾病防治指南》專家委員會。專家委員會在ACCP指南的基礎上，結合近5年歐美系列血栓防治指南的推薦意見，對最新循證醫學證據，特別是中國研究結果進行綜合評估，製訂了我國首部血栓性疾病防治指南。

本指南供中國臨床相關科室醫師/護師、臨床藥師、影像診斷醫師及與血栓性疾病診療和管理相關的專業人員使用。目標人群為中國血栓性疾病患者及存在血栓風險的人群。

本指南分靜脈血栓性疾病、動脈血栓性疾病、心腔內血栓、其他臨床情況下的血栓防治問題、血栓性疾病相關的凝血纖溶問題幾大部分，限於篇幅，本文僅就前兩部分進行闡述，後續部分敬請關註明日微信。

靜脈血栓性疾病

PTE和DVT合稱為VTE，引起PTE的血栓主要來源於下肢的DVT，PTE是DVT的併發症。PTE和DVT具有相同的易患因素，是VTE在不同部位、不同階段的兩種臨床表現形式。

一、PTE

肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈或其分支為發病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括PTE、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。PTE為肺栓塞的最常見類型，佔肺栓塞的90%以上，通常所稱肺栓塞即指PTE。

(一)診斷

建議基於疑診、確診、求因、危險分層的策略，對急性PTE進行診斷和評估。

1．疑診：

【推薦意見】(1)推薦基於危險因素、臨床表現及輔助檢查結果的綜合評估，篩選可疑的PTE患者【1C】。(2)疑診PTE的患者，推薦根據是否合血流動力學障礙，採取不同的診斷策略【1C】。(3)推薦基於臨床判斷或應用臨床可能性評分(簡化的Wells評分、修訂後的Geneva評分量表)聯合D-二聚體篩查急性PTE【1A】。臨床評估低度可能的患者，如D-二聚體檢測陰性，可臨床除外急性PTE；如D-二聚體檢測陽性，推薦行確診檢查【1A】。臨床評估高度可能的患者，推薦直接行確診檢查【1A】。

【推薦意見說明】單純臨床可能性評估為低度可能或單純D-二聚體檢測結果陰性均不能除外PTE。評估D-二聚體檢測結果的診斷價值時應該考慮年齡因素的影響，D-二聚體的正常閾值應該根據年齡進行修正。對臨床可能性評估為高度可能的患者，D-二聚體檢測陰性的可能性比較低，無論D-二聚體檢測結果如何，基於臨床經驗和臨床研究結果，均應進行影像學檢查。

2．確診：

【推薦意見】(1)血流動力學不穩定的PTE疑診患者的診斷策略：如條件允許，建議完善CT肺動脈造影(CTPA)檢查，以明確診斷或排除PTE【2C】。如無條件或不適合行CTPA檢查，建議行床旁超聲心動圖檢查。如發現右心室負荷增加和(或)發現肺動脈或右心腔內血栓證據，排除其他疾病的可能性後，建議先按照PTE進行治療，在臨床情況穩定後行相關檢查明確診斷【2C】。建議行肢體靜脈加壓超聲檢查(CUS)，如發現DVT證據，則VTE診斷成立並可啟動治療【2C】。(2)血流動力學穩定的PTE疑診患者的診斷策略：推薦將CTPA作為首選的確診檢查手段【1B】。如果存在CTPA檢查相對禁忌(如造影劑過敏、腎功能不全、妊娠等)，建議選擇核素肺通氣/灌注(V/Q)顯像、磁共振肺動脈造影等其他影像學確診檢查技術【2B】。

【推薦意見說明】血流動力學不穩定是指出現低血壓或休克的臨床情況，即體循環動脈收縮壓<90 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，或較基礎值下降幅度≥40 mmHg，持續15 min以上，需除外新發的心律失常、低血容量及膿毒症等其他因素導致的血壓下降。CTPA能夠清晰顯示肺動脈內栓子的形態、範圍，判斷栓塞的急、慢性，測量肺動脈及心腔內徑，評估心功能狀態；結合肺窗還可觀察肺內病變，評價合併症及併發症。受CT太空解析度影響，CTPA對於亞段以下肺動脈栓子的評估價值有限。

3．求因：

【推薦意見】(1)急性PTE患者，建議積極尋找相關危險因素，尤其是某些可逆的危險因素(如手術、創傷、骨折、急性內科疾病、製動因素等)【2C】。(2)不存在急性可逆誘發因素的患者，建議探尋潛在疾病，如惡性腫瘤、抗磷脂綜合征、炎性腸病、腎病綜合征等【2C】。(3)年齡相對較輕(<50歲)且沒有確切獲得性危險因素的急性PTE患者，建議進行易栓症篩查【2C】。(4)家族性VTE且沒有確切獲得性危險因素的急性PTE患者，建議進行易栓症篩查【2C】。

【推薦意見說明】求因對於確定VTE的治療策略和療程至關重要。在急性PTE求因過程中，需探尋任何可導致靜脈血流淤滯、血管內皮損傷和血液高凝狀態的因素，包括遺傳性和獲得性兩類。部分PTE即使經充分評估仍找不到相關危險因素，通常稱為特發性PTE。對這部分患者應密切隨訪，需注意惡性腫瘤、風濕免疫性疾病、骨髓增殖性疾病等疾病的潛在可能。

4．危險分層：

【推薦意見】(1)建議對確診的急性PTE患者進行危險分層以指導治療。首先根據血流動力學狀態區分其危險程度，血流動力學不穩定者定義為高危，穩定者定義為非高危【2C】。(2)對血流動力學穩定的急性PTE患者，建議根據是否存在右心室功能不全(RVD)和(或)心臟生物學標誌物的升高，將其區分為中高危和中低危【2B】。

【推薦意見說明】RVD的診斷標準：(1)超聲檢查符合下述兩項指標即可診斷RVD：①右室擴張(右室舒張末期內徑/左室舒張末期內徑>1.0或0.9)；②右室前壁運動幅度減低(<5 mm)；③吸氣時下腔靜脈不萎陷；④三尖瓣反流速度增快，估測三尖瓣反流壓差>30 mmHg。(2)CTPA檢查符合以下條件也可診斷RVD：四腔心層面發現的右室擴張(右室舒張末期內徑/左室舒張末期內徑>1.0或0.9)。心臟生物學標誌物包括BNP、NT-proBNP、肌鈣蛋白，其升高與PTE短期預後顯著相關。

國際指南也有以PESI或sPESI評分作為評估病情嚴重程度的標準，基於目前的循證醫學證據和國內臨床實際情況，其應用價值有限。

(二)治療

1．一般支持治療：

【推薦意見】對於急性PTE，若血流動力學穩定，在充分抗凝的基礎上，建議儘早下床活動【2B】。

【推薦意見說明】急性DVT儘早下床活動將有助於早期機體功能康復。對於近端DVT與高危PTE，考慮其血栓脫落及再次加重的風險，建議在充分抗凝治療後儘早下床活動；對於遠端DVT與低危PTE，建議儘早下床活動。

2．急性期抗凝治療：

【推薦意見】(1)臨床高度可疑急性PTE，在等待診斷結果過程中，建議應用胃腸外抗凝治療，如普通肝素(UFH)、低相對分子品質肝素(LMWH)、磺達肝癸鈉等【2C】。(2)一旦確診急性PTE，若無抗凝禁忌，推薦儘早啟動抗凝治療【1C】。(3)急性PTE的初始抗凝治療建議選擇LMWH、UFH、磺達肝癸鈉或負荷量的利伐沙班【2B】。(4)急性PTE如果選擇華法林長期抗凝，推薦在應用胃腸外抗凝藥物的24 h內重疊華法林，調節國際標準化比值(INR)目標值在2.0～3.0，達標後停用胃腸外抗凝【1B】。(5)急性PTE若選用利伐沙班，在使用初期需給予負荷劑量；若選擇達比加群酯，應先給予胃腸外抗凝藥物≥5 d【1B】。

【推薦意見說明】華法林治療，不推薦常規藥物基因組檢測來指導華法林的劑量。對於疑診的急性PTE患者是否選擇抗凝治療，目前並無相關研究證據支持。若無出血風險，在等待明確診斷的過程中應給予胃腸外抗凝，包括靜脈內泵入UFH、皮下注射LMWH或者磺達肝癸鈉等。直介面服抗凝葯(DOACs)中利伐沙班和達比加群酯已在國內獲批治療PTE。

3．抗凝療程：

【推薦意見】(1)有明確可逆性危險因素的急性PTE，在3個月抗凝治療後，如危險因素去除，建議停止抗凝【2B】。(2)危險因素持續存在的PTE，在3個月抗凝治療後，建議繼續抗凝【2C】。(3)特發性PTE治療3個月後，如果仍未發現確切危險因素，同時出血風險較低，推薦延長抗凝治療時間，甚至終生抗凝【1C】。(4)特發性PTE治療3個月後，如出血風險高，建議根據臨床情況，動態評估血栓複發與出血風險，以決定是否繼續抗凝治療【2B】。

【推薦意見說明】延展期抗凝藥物通常與初始抗凝藥物一致，也可根據臨床實際情況適當調整。常用延展期抗凝藥物有華法林、LMWH，近年來DOACs也被證實可用於PTE患者的延展期抗凝。此外，口服阿司匹林有助於預防VTE複發，對於拒絕抗凝治療或無法耐受抗凝藥物者，可考慮給予阿司匹林口服進行PTE的二級預防。

4．偶然發現的PTE或亞段PTE的處理：

【推薦意見】(1)無癥狀偶然發現的PTE，如果存在VTE進展危險因素或複發風險，建議給予≥3個月抗凝治療，推薦應用與急性PTE相同的方案【2C】。(2)亞段PTE若存在相關臨床癥狀，建議給予≥3個月抗凝治療，應用與急性PTE相同的治療方案【2C】。(3)亞段PTE無癥狀且無下肢近端DVT時，若VTE複發風險低，建議觀察；若VTE複發風險高，建議給予≥3個月抗凝治療，應用與急性PTE相同的方案【2C】。

【推薦意見說明】VTE進展或複發的危險因素包括：住院、製動、活動期腫瘤(尤其是存在轉移或處於化療階段)、持續存在的VTE相關危險因素、不能用其他原因解釋的心肺功能下降或有明顯癥狀。

5．複發性DVT與PTE抗凝治療：

【推薦意見】(1)抗凝治療期間若出現複發，建議積極尋找複發原因【2C】。(2)使用口服抗凝藥物過程中，若出現VTE複發，建議暫時轉換為LMWH治療【2C】。(3)接受長期LMWH抗凝治療過程中，若出現VTE複發，建議適當增加LMWH的劑量【2C】。

【推薦意見說明】若在抗凝治療期間出現複發，應首先注意是否存在抗凝治療不規範，如抗凝方案不正確、藥物劑量不足等。排除以上因素後，當出現無法解釋的複發性VTE時，應評估患者是否存在潛在的疾病。

6．急性PTE溶栓治療：

【推薦意見】(1)急性高危PTE，如無溶栓禁忌，推薦溶栓治療【1B】。急性非高危PTE患者，不推薦常規溶栓治療【1C】。(2)急性中高危PTE，推薦先給予抗凝治療並密切觀察病情變化【1B】；一旦出現臨床惡化，且無溶栓禁忌，建議給予溶栓治療【2B】。(3)急性PTE溶栓藥物，建議應用組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)50 mg、尿激酶(UK)2萬U/kg或重組鏈激酶150萬U 2 h外周靜脈輸入【2B】。(4)急性高危PTE，溶栓治療前如需初始抗凝治療，建議首選UFH【2C】。

【推薦意見說明】臨床惡化的標準：在治療和觀察過程中出現低血壓、休克；或尚未進展至低血壓、休克，但出現心肺功能惡化，如癥狀加重、生命體征惡化、組織低灌注、氣體交換障礙、心臟標誌物升高等。對於急性高危PTE患者，首選UFH進行初始抗凝治療，以便於及時轉換到溶栓治療。抗凝方案若為LMWH 2次/d，溶栓應推遲到最後一劑12 h之後；若為磺達肝癸鈉1次/d，溶栓應推遲到最後一劑的24 h後。

7．急性PTE介入治療：

【推薦意見】(1)急性高危PTE或伴臨床惡化的中危PTE，若有肺動脈主乾或主要分支血栓，並存在高出血風險或溶栓禁忌，或經溶栓或積極的內科治療無效，在具備專業介入技術和條件的情況下，可行經皮導管介入治療【2C】。(2)低危PTE不建議導管介入治療【2C】。(3)對於已接受抗凝治療的急性DVT或PTE患者，不推薦放置下腔靜脈濾器【1B】。

【推薦意見說明】經皮導管介入治療最常用於出血風險高的高危或中危PTE患者，應在有經驗的中心進行，可以在經皮導管介入治療同時輔以肺動脈內溶栓治療。

8．急性PTE手術治療：

【推薦意見】急性高危PTE，若有肺動脈主乾或主要分支血栓，如存在溶栓禁忌、溶栓治療或介入治療失敗、其他內科治療無效，在具備外科專業技術和條件的情況下，可考慮行肺動脈血栓切除術【2C】。

【推薦意見說明】對於頑固性低氧，循環不穩定的高危PTE，內科治療效果不佳，在準備介入或手術治療之前，需要進行積極的生命支持，必要時可嘗試應用體外膜肺氧合(ECMO)。

二、DVT

(一)診斷

1．臨床疑診：

【推薦意見】(1)DVT的Wells評分：≤2分，提示DVT臨床低度可能；>2分，提示DVT臨床高度可能【1B】。(2)DVT臨床低度可能的患者，推薦進行高敏D-二聚體檢測【1B】。如D-二聚體結果陰性，可基本排除急性DVT【1B】；如D-二聚體結果陽性，推薦進一步行靜脈加壓超聲(CUS)檢查【1B】。(3)DVT臨床高度可能的患者，CUS檢查可作為首選的影像學檢查手段【1B】，D-二聚體檢測不能單獨作為診斷或排除DVT的依據【1B】。(4)以下情況時，若僅單次CUS陰性，建議1周內複查CUS：①DVT臨床低度可能且D-二聚體陽性【1B】；②DVT臨床高度可能，無論D-二聚體陰性或陽性【2B】。(5)DVT臨床高度可能，如CUS為陰性或不確定，可考慮行磁共振靜脈血管成像、靜脈血管造影進一步檢查【2B】。

【推薦意見說明】DVT的Wells評分(表3)是最常用的臨床可能性評分量表，根據患者的癥狀、體征和危險因素，評估罹患DVT的可能性。

表3 DVT的Wells評分

註：DVT：深靜脈血栓形成；如果雙側下肢均有癥狀以癥狀嚴重側為準

D-二聚體的檢測方法多種多樣，其中高敏D-二聚體檢測法的診斷敏感性優於全血法和乳膠半定量法(中等敏感度檢查法)。

CUS是診斷DVT最常用的客觀標準，尤其對於診斷近端DVT具有較高的特異性和敏感性，但對小腿DVT的診斷尚有一定的局限性，對於腔靜脈及髂靜脈DVT的評估也會受到技術和肥胖程度等因素的影響。

2．綜合診斷：

【推薦意見】推薦聯合Wells評分、臨床表現、D-二聚體檢測結果和輔助檢查結果，綜合地診斷和評估DVT【1A】。【推薦意見說明】DVT綜合評估和診斷流程見圖2。

(二)治療

1．急性DVT抗凝治療起始時間：

【推薦意見】(1)臨床高度懷疑急性DVT，建議立即開始抗凝治療，無需等待檢查結果【2C】。臨床低度懷疑急性DVT，如獲得輔助檢查結果的時間在24 h內，建議根據輔助檢查結果確定是否開始抗凝治療【2C】。(2)急性DVT一旦確診，如無抗凝禁忌，推薦立即開始抗凝治療【1B】。(3)急性孤立性周圍型DVT，如有嚴重癥狀或存在血栓進展危險因素，建議立即開始抗凝【2C】；如無嚴重癥狀及血栓進展危險因素，建議2周內複查影像學，並根據複查結果，確定是否開始抗凝【2C】。(4)急性孤立性周圍型DVT，2周內連續複查影像學，如血栓無進展，不推薦常規抗凝治療【1B】。2周內連續複查影像學，如血栓進展，但仍局限於遠端靜脈，建議開始抗凝治療【2C】。急性孤立性周圍型DVT，2周內連續複查影像學，如血栓進展至近端靜脈，推薦開始抗凝治療【1B】。

【推薦意見說明】抗凝開始時間主要基於血栓形成風險、出血風險及影像學檢查結果的綜合評估。此外，患者的全身情況(如心、肺、肝、腎功能儲備)也是需要考慮的重要因素。血栓進展的危險因素包括：(1)無其他原因但D-二聚體明顯升高；(2)廣泛血栓，長度>5 cm，直徑>7 mm或累及多支靜脈；(3)血栓位置靠近近心端；(4)導致DVT的因素不可逆；(5)惡性腫瘤活動期；(6)既往有VTE病史；(7)住院患者。

2．急性DVT抗凝治療療程：

【推薦意見】(1)繼發於可逆性危險因素(如手術、長途旅行、外傷等)的中心型DVT，推薦抗凝治療3個月【1B】。(2)繼發於可逆性危險因素的孤立性周圍型DVT，一旦開始抗凝治療，建議抗凝治療3個月，優於短期抗凝【2C】，也優於更長時間(>3個月或延展期)抗凝【1B】。(3)特發性DVT，無論是周圍型還是中心型，推薦抗凝治療≥3個月【1B】。(4)初發、無明顯誘因的中心型DVT，評估出血風險，如為中低危，建議延長抗凝治療(>3個月)【2B】；如為高危，推薦抗凝治療3個月【1B】。(5)複發性DVT，如出血風險低危，推薦延展期抗凝治療，優於3個月抗凝【1B】；如出血風險中危，建議延長抗凝治療，優於3個月抗凝【2B】。如出血風險高危，建議3個月抗凝，優於延長抗凝【2B】。(6)如誘發DVT的危險因素持續存在或不能去除，推薦在充分評估出血風險的前提下，延長抗凝時間，直到DVT的危險因素去除【1B】。(7)對於接受長期抗凝治療的DVT患者，應定期進行風險-效益評估，以決定是否繼續抗凝治療【1C】。(8)惡性腫瘤相關的DVT，抗凝治療≥3個月。如果腫瘤處於活動期或正在接受治療，建議長期抗凝治療【2B】。

【推薦意見說明】抗凝是DVT治療的關鍵。據DVT複發率的不同，從最初診斷DVT開始，抗凝治療分為3期：(1)初始期抗凝：一般指≤7 d；(2)長期抗凝：一般指7 d到最初3個月；(3)延展期抗凝：>3個月且無明確終止時間點。延展期抗凝過程中需對患者發生血栓與出血風險定期進行重新評估，以確定是否需要繼續抗凝治療。

抗凝治療患者的出血高危因素見表4。

表4 抗凝治療的出血高危因素

註：出血風險評估：0個因素：低風險；1個因素：中度風險；≥2個因素：高風險

3．急性DVT初始抗凝藥物選擇：

【推薦意見】(1)不合併腫瘤的急性DVT的初始抗凝，推薦應用利伐沙班、達比加群酯或LMWH【1C】。(2)合併腫瘤的急性DVT的初始抗凝，推薦應用LMWH【1B】。

【推薦意見說明】目前DOACs中利伐沙班和達比加群酯已在國內獲批治療急性DVT。急性孤立性周圍型DVT，如確定開始抗凝治療，治療方案的選擇同急性中心型DVT。

4．急性DVT長期抗凝藥物選擇：

【推薦意見】(1)不合併腫瘤的DVT，建議利伐沙班或達比加群酯長期抗凝治療，優於維生素K(VitK)抑製劑(VKA)【2B】；如不願意或不能應用利伐沙班或達比加群酯進行長期抗凝治療，建議應用VKA，優於LMWH【2C】。(2)合併腫瘤的DVT，建議應用LMWH長期抗凝治療，優於VKA和利伐沙班或達比加群酯【2C】。

【推薦意見說明】上述用藥推薦的主要依據：(1)降低DVT複發；(2)長期用藥的出血風險；(3)長期用藥方便、經濟。

5．急性DVT延展期抗凝藥物選擇：

【推薦意見】對於接受延展期抗凝治療的DVT，不建議在3個月後更換抗凝藥物【2B】。

【推薦意見說明】如果患者病情變化、在長期或延長治療期間個人偏好發生改變，可考慮更換抗凝藥物。

6．急性DVT抗凝療程結束後的替代治療：

【推薦意見】(1)特發性中心型DVT，抗凝療程結束(無需延展期抗凝或不願繼續抗凝治療)後，如無禁忌，建議口服阿司匹林預防複發【2B】。(2)特發性中心型DVT抗凝療程結束後，建議應用舒洛地特降低複發風險【2B】。(3)抗凝治療終止後1個月，根據D-二聚體水準和患者性別，確定是否需進行延展期抗凝治療【2B】。

【推薦意見說明】(1)由於阿司匹林預防VTE複發的療效遠不及抗凝藥物，對於需接受延長抗凝治療的患者，不推薦阿司匹林作為抗凝藥物的合理替代。(2)終止抗凝治療後，男性患者VTE複發的風險是女性患者的1.75倍；1個月內D-二聚體升高的患者，VTE複發的風險是D-二聚體陰性患者的2倍。對此類患者決定是否停止抗凝治療應更加謹慎。

7．抗凝治療期間DVT複發的治療：

【推薦意見】(1)VKA治療期間INR達標或DOACs(利伐沙班或達比加群酯)治療依從性好者，若複發，建議換用LMWH治療≥1個月【2C】。(2)LMWH治療依從性好者，若複發，建議LMWH劑量增加1/4～1/3【2C】。

【推薦意見說明】規範化抗凝治療後DVT複發並不常見。臨床上遇到此類問題時，首先應明確是否真正存在DVT複發，其次應從治療和患者自身兩方面分析複發的具體原因，並根據具體原因選擇相應的處理策略。腫瘤是導致抗凝期間VTE複發的最常見原因，對於無法解釋的VTE複發，需考慮患者合併腫瘤的可能性。

8．應用肝素治療DVT相關問題：

【推薦意見】(1)若選擇LMWH或UFH作為急性DVT初始抗凝藥物，且VKA作為長期抗凝藥物，推薦在應用LMWH或UFH治療第1天即開始聯合應用VKA，並於INR≥2.0持續24 h以上時停用LMWH或UFH【1B】。(2)若應用UFH治療，推薦持續靜脈給葯並根據活化部分凝血酶原時間(APTT)監測結果調節劑量，直至APTT延長至抗凝前的1.5～2.5倍，或達到相當於血漿UFH水準0.3～0.7 U/ml時的抗Ⅹa因子(FⅩa)活性水準【1C】。(3)每日需大劑量UFH治療而APTT不達標時，推薦通過監測抗FⅩa的水準指導用藥劑量【1B】。(4)若應用LMWH治療急性DVT，不推薦常規進行抗FⅩa水準測定【1A】。(5)應用LMWH治療急性DVT時，若合併嚴重腎功能不全(肌酐清除率<30 ml/min時，慎用LMWH)，建議LMWH減量並監測抗FⅩa活性【2C】。

【推薦意見說明】胃腸外抗凝藥物，包括UFH、LMWH和磺達肝癸鈉等，主要是通過增強抗凝血酶的活性發揮抗凝作用。目前在臨床實踐中應用最多的是LMWH，UFH也是常用的藥物之一，阿加曲班更適用於肝素誘導的血小板減少症(HIT)或可疑HIT患者。

UFH靜脈泵入是DVT初始治療方法之一。UFH治療窗窄，臨床最常通過監測APTT確保最佳療效和安全(表5)。因出血風險較高，不推薦反覆間斷靜脈推注UFH。2次/d皮下注射可作為靜脈推注UFH的替代方法，只要起始劑量足夠且調整劑量使APTT水準達到治療範圍，皮下注射在確保安全同時可達與靜脈推注一樣的療效。

表5 靜脈泵入UFH時APTT的監測與藥物調整

註：UFH：普通肝素；APTT：活化部分凝血活酶時間

LMWH與UFH相比，對FⅩa抑製作用更強，生物利用度更高，半衰期更長，發生HIT概率更低。二者均可採用皮下注射方式，按體重給葯，多數患者無需監測。在某些情況下(如嚴重腎功能不全或妊娠時)需測定血漿抗FⅩa水準以調整劑量。常見LMWH基本採用皮下注射方式給葯，劑量如下：依諾肝素1 mg/kg，2次/d；那屈肝素0.1 ml/10 kg，2次/d；達肝素若按100 U/kg，2次/d，若按200 U/kg，則1次/d。

9．應用VKA治療DVT相關問題：

【推薦意見】(1)接受華法林治療者，推薦INR維持在2.0～3.0【1B】；高齡患者INR範圍可下調至1.8～2.5【2C】。(2)接受華法林治療者，建議初始劑量為2.5～5 mg/d；>75歲及存在高危出血風險者初始劑量可進一步減低【2B】。(3)設定華法林初始劑量時，不推薦常規進行藥物遺傳學檢測【1B】。(4)應用UFH、LMWH或磺達肝癸鈉橋接華法林治療時，推薦直到INR目標值連續24 h維持在2.0～3.0方可停用華法林以外的抗凝藥物【1B】。(5)長期使用華法林者，每日測定INR，其後2周每周監測2～3次，以後根據INR穩定情況，每周監測1次或更少。對於INR持續穩定者，建議將檢測頻率延長到最多12周1次【2B】。(6)對於應用華法林治療、前期INR已經穩定者，若偶爾一次INR測定超出治療範圍≤0.5以內(包括增高或降低)，建議繼續維持目前劑量，並在1～2周內複查，不建議常規應用肝素橋接治療【2C】。(7)INR在4.5～10，若無出血徵象，不建議常規應用VitK【2B】。若INR>10，無出血徵象，建議口服VitK【2C】。如果出現大出血，建議應用Ⅳ因子凝血酶原複合物濃縮劑並聯合應用5～10 mg VitK，而非單獨應用凝血因子【2C】。(8)華法林治療期間不建議常規補充VitK【2C】。建議避免同時應用非甾體類抗炎藥物，包括環氧化物酶-2-選擇性非甾體類抗炎藥物【2C】。

【推薦意見說明】應用華法林期間應盡量避免同時應用抗血小板藥物。除非在某些特殊情況下，如機械瓣膜置換、ACS、或是近期進行過冠狀動脈支架置入或冠狀動脈旁路移植術(CABG)等，聯合應用抗血小板藥物收益明確，或者收益相對大於出血風險。

10．DVT血栓清除治療：

【推薦意見】(1)對於急性下肢中心型DVT或急性上肢近心端DVT，建議單純抗凝治療，優於系統性溶栓【2C】，優於常規導管介入溶栓(CDT)【2C】；對於急性中心型或混合型DVT，如全身情況好、預期生存期≥1年、出血風險較小時，建議選用CDT而非單純抗凝治療【2C】。(2)已進行CDT治療的DVT，長期抗凝治療強度和療程等同於未行CDT治療的患者【1C】。(3)對於初次發生急性髂股靜脈血栓、發病≤14 d、既往運動能力好，預期生存期長的患者，經皮機械性血栓清除可作為早期血栓清除的一線治療手段【2C】。(4)血栓清除後，若髂靜脈狹窄率>50%，建議首選球囊擴張和(或)支架植入術，必要時外科手術解除梗阻【2C】。

【推薦意見說明】(1)CDT具有一定的優勢，能夠提高血栓溶解率，降低血栓後綜合征(PTS)的發生率。(2)相較於抗凝治療，CDT增加了出血風險，不作為常規治療方式；但以下患者可考慮選擇CDT治療：①近端DVT，癥狀<14 d、一般情況良好、預期生存期≥1年，出血風險低的患者；②有機會接受CDT治療的患者；③注重預防PTS，對生活品質要求高的患者；④對溶栓治療的複雜性、高費用及高出血風險有較高接收度的患者。(3)新型經皮機械性血栓清除裝置可有效清除血栓，可作為早期血栓清除的一線治療。對於出血風險小的患者，可與CDT聯合應用。由於該項操作對醫師及設備的要求較高，因此經驗不足的醫師或中心應該慎重。

11．急性DVT的住院或家庭治療選擇：

12．急性DVT患者的早期活動：

【推薦意見】急性DVT患者在充分抗凝治療的前提下，建議早期下地活動，除非患者有嚴重的肢體腫痛癥狀【2C】。

【推薦意見說明】急性DVT患者在充分抗凝的前提下早期下地活動，不會增加PTE的發生率，同時可降低PTS發生率。

13．慢性DVT的治療：

【推薦意見】(1)DVT發生後2年內，建議每天穿踝壓30～40 mmHg的2級壓力彈力襪(GCS)【2C】。(2)PTS導致下肢輕度水腫時，建議使用2級GCS。大多數患者可選擇膝長型或腿長型GCS，大腿明顯腫脹者應選擇腿長型GCS【2B】。(3)PTS導致下肢嚴重水腫時，建議使用間歇充氣加壓泵(IPC)治療【2B】。(4)頑固持久的下肢靜脈潰瘍，建議在局部護理和壓力治療的基礎上，使用舒洛地特、七葉皂甙類或黃酮類藥物進行治療【2B】。(5)髂腔靜脈/髂股靜脈阻塞合併潰瘍的PTS，無論是否存在反流性疾病、潰瘍是否已經癒合，均建議球囊擴張配合支架重建血運，促進潰瘍癒合並預防複發【2B】。

【推薦意見說明】對於慢性期患者，治療目的在於預防複發，減少和控制慢性靜脈高壓及PTS的相關問題。

14．腔靜脈濾器的使用：

【推薦意見】(1)急性下肢DVT，充分抗凝治療前提下，不推薦常規放置下腔靜脈濾器【1B】。(2)急性下肢近端DVT，如存在抗凝禁忌，推薦放置下腔靜脈濾器【1B】。(3)急性下肢近端DVT和PTE，在放置下腔靜脈濾器後，若出血風險降低，建議常規進行抗凝治療【2B】。(4)如需放置下腔靜脈濾器，建議應用可回收型濾器，優於永久型濾器【2B】。

【推薦意見說明】下腔靜脈濾器的主要作用是減少致死性PTE事件的發生。對於存在抗凝禁忌，或規範化抗凝治療後血栓複發或蔓延的患者，或急性PTE後續狀況不佳者(如高危PTE或慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的患者)，預防性下腔靜脈濾器置入可作為一種選擇。原則上，可回收濾器優於永久型濾器；但若可回收濾器因各種原因未及時取出，其風險要高於永久型濾器。對於某些特殊患者(如高齡、惡性腫瘤患者)，仍可選擇永久型下腔靜脈濾器。

15．中心靜脈置管相關性DVT的治療：

【推薦意見】(1)若中心靜脈導管仍通暢且有必要使用的，可不必拔除導管【2C】。(2)若中心靜脈導管已拔除，建議抗凝療程為3個月，無論是腫瘤患者【2C】還是非腫瘤患者【1B】。(3)若中心靜脈導管尚未拔出，即使抗凝已經3個月，建議繼續抗凝，直到導管拔除【2C】。

16．內臟DVT的治療：

【推薦意見】(1)對於急性內臟DVT，抗凝治療開始的時間、療程和藥物選擇原則等同於其他急性DVT【2B】。(2)對於急性內臟DVT，不常規推薦溶栓治療，除非患者合併腸系膜靜脈血栓形成，面臨腸壞死風險且抗凝治療無效時，方可考慮溶栓【2B】。(3)合併活動性出血的急性內臟DVT，在成功處理出血部位且患者一般情況穩定時，可考慮開始抗凝治療【2C】。(4)偶然發現的內臟DVT，不推薦常規抗凝治療【2C】；但如患者合併VTE複發的危險因素且出血風險小，建議給予抗凝治療【2B】。

17．腦靜脈血栓形成(CVT)的治療：

【推薦意見】(1)有癥狀的CVT，無論有無出血性靜脈梗死，均推薦皮下注射LMWH或靜脈使用UFH進行初始抗凝治療【1B】。(2)CVT初始抗凝，推薦使用LMWH或UFH，之後橋接為華法林【1B】。如CVT病因明確，使用華法林3個月；如CVT病因不明，使用華法林3～12個月；如為複發性CVT，建議使用華法林終生抗凝【2C】。(3)經足量抗凝治療無效的重症CVT，建議在嚴密監護下實施局部靜脈溶栓治療【2C】。(4)抗凝治療療效不佳或進行性加重的CVT患者，建議使用機械取栓【2C】。

18．急性淺靜脈血栓形成的治療：

【推薦意見】(1)如下肢自發性淺靜脈血栓形成>5 cm，建議預防劑量抗凝治療≥45 d【2B】。(2)靜脈點滴所致的癥狀性血栓性淺靜脈炎，建議口服雙氯芬酸鈉或其他非甾體類抗炎劑、局部外用雙氯芬酸鈉軟膏或肝素軟膏，直至癥狀消退或應用≥2周【2B】。不推薦進行全身抗凝【1C】。

【推薦意見說明】預防劑量抗凝治療對於自發性淺靜脈炎是有效的，如果存在對於抗凝費用及抗凝方便性等方面的顧慮，並能在一定程度上接受VTE發生風險的患者，可以考慮適當減少抗凝劑量。而對於靜脈點滴所致的血栓性淺靜脈炎，抗凝並不作為首選方式。

三、VTE的預防

(一)圍手術期預防

1．術中預防VTE的措施：

【推薦意見】(1)建議首選IPC進行術中VTE預防，其次是GCS，優於不做預防【2C】。(2)不推薦腔靜脈濾器作為術中初級預防措施【1C】。

2．關節置換手術：

【推薦意見】(1)全髖關節置換(THA)或全膝關節置換(TKA)患者，推薦使用LMWH、磺達肝癸鈉、阿呱沙班、利伐沙班、低劑量普通肝素(LDUH)、VKA、阿司匹林等藥物進行預防，優於不預防【1B】。(2)應用LMWH進行VTE預防時，推薦於手術前後12 h以外使用，不推薦手術前後4 h內使用【1B】。(3)推薦藥物預防或機械預防≥10～14 d，THA患者延長至術後28～35 d，TKA患者則根據具體情況決定是否延長【1B】。(4)建議住院期間機械預防及藥物預防聯合應用【2B】。對於不配合或拒絕接受藥物注射及使用IPC的患者，建議使用DOACs【2B】。

3．髖部骨折手術：

【推薦意見】(1)對於髖部骨折患者，推薦使用LMWH、磺達肝癸鈉、低劑量普通肝素(LDUH)預防VTE【1B】。(2)建議在術前即開始進行VTE預防【2B】，不推薦手術前後4 h內應用抗凝藥物【1B】。(3)推薦藥物預防或機械預防應用10～14 d，建議延長至術後28～35 d【1B】。(4)建議在住院期間聯合應用機械預防與藥物預防【2C】。對出血風險較高的患者，建議使用機械預防【2C】。

4．骨盆髖臼骨折手術：

【推薦意見】對於骨盆髖臼骨折患者，建議在確認血液動力學穩定後或傷後24 h內，早期開始藥物預防，可使用LMWH。有限的證據支持藥物預防可酌情持續至術後12周【2C】。

【推薦意見說明】血液動力學不穩定的患者禁用藥物抗凝，但可選擇機械預防。

5．下肢單發骨折或損傷手術：

【推薦意見】對於單純性下肢外傷而需要下肢製動的患者，推薦使用藥物預防【1A】。

【推薦意見說明】本條推薦不包括下肢骨折術後無需製動的患者。

6．其他骨科手術：

【推薦意見】對於行關節鏡手術患者，不推薦常規進行VTE預防【1B】；對VTE高風險患者，建議藥物預防【2B】。

【推薦意見說明】對於脊柱手術及骨腫瘤手術患者，因目前臨床研究證據不充分，尚無對該人群VTE預防的推薦意見。但臨床仍需重視這部分患者，如果存在著較高的VTE風險，醫師可根據實際情況進行個體化預防。

7．普通外科及腹、盆腔手術：

【推薦意見】(1)VTE極低風險(Caprini評分為0)者，推薦早期下床活動【1A】，不需特殊藥物【1B】或機械預防【2C】。(2)VTE低度風險(Caprini評分1～2分)者，建議應用機械預防(IPC為佳)【2C】。(3)VTE中度風險(Caprini評分3～4分)、且無高出血風險者，建議應用LMWH【2B】、LDUH【2B】或機械預防(IPC為佳)【2C】。(4)VTE中度風險(Caprini評分3～4分)者，若大出血風險較高或出血併發症的後果較嚴重，建議應用機械預防(IPC為佳)【2C】。(5)VTE高度風險(Caprini評分≥5分)者，若大出血風險不高，推薦應用LMWH【1B】，並建議在藥物預防的基礎上同時加用機械預防(GCS或IPC)【2C】。(6)VTE高度風險的腹盆腔腫瘤手術，推薦延長預防藥物的應用時間至4周【1B】。(7)VTE高度風險的腹盆腔手術，如同時存在較高的大出血風險或出血可能引起嚴重後果，建議應用機械預防(IPC為佳)，出血風險降低後，可開始應用藥物預防【2C】。(8)普外科及腹盆腔手術，不建議應用下腔靜脈濾器作為VTE的一級預防措施【2C】。

8．心臟手術：

【推薦意見】(1)術後恢復過程不複雜的心臟外科手術，建議採用機械預防，恰當應用IPC【2C】。(2)延長住院時間的心臟外科手術，如果沒有出血併發症，建議在機械預防的基礎上應用LDUH或者LMWH【2C】。

9．胸外科手術：

【推薦意見】(1)VTE中度風險、且無圍手術期高出血風險者，建議使用LDUH【2B】、LMWH【2B】或者恰當應用機械預防【2C】。(2)VTE高度風險、且無圍手術期高出血風險者，推薦應用LDUH或LMWH【1B】，並建議在藥物預防的基礎上加用機械預防【2C】。(3)VTE中、高度風險者，若存在高出血風險，建議應用機械預防，出血風險降低後，可應用藥物預防【2C】。

10．神經外科手術：

【推薦意見】(1)神經外科(開顱)手術，建議機械預防(首選IPC)【2C】。(2)存在VTE高度風險的神經外科(開顱)手術(如惡性疾病)，建議在出血風險降低後，在機械預防的基礎上進行藥物預防【2C】。

11．脊柱手術：

【推薦意見】(1)脊柱手術患者，建議機械預防(首選IPC)【2C】，或應用LDUH【2C】或LMWH【2C】。(2)存在VTE高風險的患者(包括惡性腫瘤，或前後聯合切口手術)，建議在出血風險降低後，在機械預防的基礎上進行藥物預防【2C】。

12．嚴重創傷及手術：

顱腦損傷、急性脊髓損傷、因創傷行脊柱手術。

【推薦意見】(1)嚴重創傷者，建議應用LDUH、LMWH進行藥物預防【2C】或進行機械預防(首選IPC)【2C】。(2)存在VTE高度風險的嚴重創傷患者，如無下肢損傷所致相關禁忌，建議在藥物預防基礎上聯合機械預防【2C】。(3)存在應用LMWH及LDUH禁忌證的嚴重創傷，如無下肢損傷所致相關機械預防的禁忌，建議進行機械預防(首選IPC)【2C】。當出血風險降低，建議加用LMWH或LDUH藥物預防【2C】。(4)嚴重創傷者不建議在VTE一級預防中應用下腔靜脈濾器【2C】，不建議定期進行靜脈CUS篩查VTE【2C】。

(二)內科住院患者的預防

表6 預測VTE險的Padua評分

註：累計≥4分為VTE高危患者。VTE：靜脈血栓栓塞症；BMI：體質指數；^ab：包括抗凝血酶缺陷症，蛋白C或S缺乏，V因子Leiden突變，凝血酶原G20210A突變，抗磷脂綜合征等(其中V因子Leiden突變、凝血酶原G20210A突變是高加索人群主要遺傳性易栓缺陷)

2．VTE預防策略：

【推薦意見】(1)推薦VTE高危患者採用機械預防和(或)藥物聯合預防【1A】；出血高危或已發生出血患者，建議應用GCS、IPC或足底靜脈泵(VFP)進行機械預防【2C】；患肢無法或不宜應用機械預防措施者，可在對側肢體實施預防【2C】。(2)推薦VTE高危患者皮下注射LDUH、LMWH或磺達肝癸鈉進行預防：①LDUH 5 000 U/次，1次/12 h【1A】；②依諾肝素40 mg，1次/d【1A】；達肝素鈉5 000 U，1次/d【1A】；③磺達肝癸鈉2.5 mg，1次/d【1B】。

【推薦意見說明】由於DOACs尚未獲得CFDA批準相關適應證，故本指南不予推薦。

3．惡性腫瘤相關VTE的預防：

惡性腫瘤導致的病理性高凝狀態和血栓風險貫穿病程始終，嚴重程度與腫瘤類型、治療藥物及合併症等多種因素相關。非手術惡性腫瘤血栓預防策略的制定需綜合考慮血栓形成危險度、出血風險及其他臨床情況。

【推薦意見】(1)推薦對惡性腫瘤患者充分進行VTE風險評估【1A】。(2)對VTE危險度為中、高度風險的活動性惡性腫瘤患者(或臨床疑似惡性腫瘤患者)，如無抗凝禁忌證，推薦進行藥物預防【1B】。(3)對接受化療的門診惡性腫瘤患者，推薦使用Khorana評分模型進行VTE風險評估【1B】。對評分為低度風險的惡性腫瘤患者，不建議常規應用LMWH或LDUH預防【2B】。對評分為中、高度風險患者，如無抗凝禁忌，建議應用LMWH或LDUH【2B】。(4)建議對中心靜脈置管患者進行VTE風險評估【2B】。不建議對低風險患者常規進行藥物預防【2B】；中、高度風險患者如無抗凝禁忌，建議應用LMWH或LDUH【2B】。(5)對於多發性骨髓瘤患者，推薦使用"沙利度胺和來那度胺治療多發性骨髓瘤患者相關VTE風險模型"進行VTE風險評估和指導預防性抗凝用藥【1B】。(6)對於接受抗凝預防者，推薦定期進行VTE風險評估和出血風險評估，調整用藥方案【1B】。

(三)妊娠及產後VTE預防

1．妊娠期預防：

【推薦意見】(1)需長期應用VKA抗凝的備孕女性，建議在受孕後改用LMWH【2C】。(2)需接受藥物預防的婦女，推薦使用LMWH【1B】。(3)因VTE正在抗凝治療的婦女，妊娠後應再次評估。如需繼續抗凝，推薦在妊娠早期【1A】、中期和晚期【1B】以及臨產前【1A】應用LMWH。(4)對於有先兆子癇風險的婦女，推薦自妊娠中期開始使用低劑量阿司匹林直至妊娠結束【1B】。

【推薦意見說明】對於多數不需要住院的妊娠婦女，可進行臨床觀察。由於VKA可通過胎盤，導致胎兒畸形，故妊娠期應避免使用。妊娠婦女應避免使用口服凝血酶抑製劑和FⅩa抑製劑。

2．妊娠期VTE複發的預防：

【推薦意見】(1)患有VTE的孕婦，建議應用LMWH至產後6周【2B】。(2)VTE複發風險較低的孕婦(暫時性危險因素導致的VTE單次發作，與妊娠或雌激素無關)，建議產前進行臨床監測【2C】。(3)對於具有中、高危VTE複發風險的孕婦，包括不明原因單次VTE發作、妊娠或雌激素相關VTE、不明原因VTE多次發作而未接受長期抗凝治療者，建議產前使用預防劑量或中等劑量LMWH【2C】。(4)對於既往長期應用VKA治療的婦女，建議妊娠期間調節LMWH劑量或應用75%治療量的LMWH，產後繼續長期抗凝【2C】。

【推薦意見說明】對於潛在VTE複發風險婦女，妊娠期間嚴密臨床監測，及時採用藥物預防。

3．產後預防：

【推薦意見】(1)分娩後仍存在高危因素的婦女，建議延長抗凝預防至產後6周，可考慮預防至3個月【2C】。(2)哺乳期婦女，如使用華法林或UFH，推薦繼續使用上述藥物【1A】；使用LMWH或達那肝素者，推薦繼續應用【1B】。(3)對於哺乳期婦女，推薦採用直接凝血酶和FⅩa抑製劑之外的其他抗凝藥物【1C】。(4)哺乳期婦女如使用低劑量阿司匹林治療心血管疾病，建議繼續該治療【2C】。

【推薦意見說明】妊娠婦女VTE發病率是非妊娠婦女的4～50倍，自妊娠早期始發生血栓的風險就有所增加，產後最高，尤其是產後1周。產後發生VTE的相關危險因素見表7。

表7 產後發生VTE的危險因素

註：VTE：靜脈血栓塞症；BMI：體質指數；≥1個主要危險因素，或≥2個危險因素，或急診剖宮產有1個危險因素時，提示產後VTE>3%

4．剖宮產術後預防：

【推薦意見】(1)對於存在1個主要或≥2個次要危險因素者，建議給予LMWH預防或機械預防【2B】。(2)對於存在抗凝藥物使用禁忌的婦女，建議採用機械預防至分娩(GCS或IPC)【2B】。(3)對於存在VTE高度風險且產後存在多重血栓形成風險的婦女，建議採用LMWH聯合機械預防，優於單用LMWH【2C】。

【推薦意見說明】剖宮產術後應用機械預防應充分權衡利弊，能夠降低產後出血的風險，但也存在臨床應用不便之處。

動脈血栓性疾病

一、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

(一)穩定性冠心病的抗栓治療

1．經皮冠狀動脈介入(PCI)圍手術期抗栓治療：

【推薦意見】(1)擇期PCI術前應給予氯吡格雷治療，負荷量300 mg，維持量75 mg/d【1A】，未接受阿司匹林預治療者應給予阿司匹林200～300 mg頓服【1C】。(2)血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體抑製劑僅用於PCI術中緊急情況，如嚴重血栓負荷、無複流或血栓併發症等，不建議常規使用【2C】。(3)不推薦在擇期PCI術前常規應用抗凝劑，PCI術後如無血栓高危因素，不推薦行抗凝治療【1B】。(4)PCI術中應使用胃腸外抗凝藥物【1A】：首選UFH 70～100 U/kg靜脈注射【1B】；如存在出血高危因素，可使用比伐蘆定，0.75 mg/kg靜脈注射繼以1.75 mg/kg靜脈點滴至術後，≤4 h【1B】；HIT者推薦使用比伐蘆定【1A】。

2．PCI術後雙聯抗血小板治療(DAPT)：

【推薦意見】(1)接受PCI者，推薦在阿司匹林基礎上加用氯吡格雷【1A】。(2)接受DAPT者，推薦阿司匹林劑量為75～100 mg/d【1B】。(3)裸金屬支架(BMS)術後，推薦服用氯吡格雷≥1個月【1A】。(4)藥物洗脫支架(DES)術後，推薦服用氯吡格雷≥6個月【1B】。(5)如無出血併發症或出血高危因素，穩定性冠心病患者BMS術後，建議DAPT>1個月；DES術後，建議DAPT>6個月【2A】。(6)穩定性冠心病患者DES術後，如存在嚴重出血風險或顯著出血徵象，建議在3個月後停用P2Y12受體抑製劑【2C】。

3．長期抗栓治療：

【推薦意見】(1)所有穩定性冠心病患者，推薦長期低劑量(75～100 mg/d)阿司匹林治療【1A】，如阿司匹林禁忌或不能耐受，推薦氯吡格雷替代治療【1B】。高血壓患者應在血壓控制滿意(≤150/90 mmHg)情況下服用阿司匹林【1B】。(2)心肌梗死後1～3年的穩定性冠心病患者，如能耐受DAPT且無出血高危因素，建議延長DAPT療程【2A】。(3)既往無ACS、PCI或12個月內CABG史的穩定性冠心病患者，不建議DAPT【2B】。

(二)NSTEMI的抗栓治療

1．抗血小板治療：

【推薦意見】(1)以往未接受治療者，推薦儘早給予阿司匹林200～300 mg(平片)嚼服，維持量75～100 mg/d(腸溶片)長期治療【1A】。(2)無論何種治療策略，確診後推薦儘早在阿司匹林基礎上使用一種P2Y12受體抑製劑【1A】：替格瑞洛(負荷量180 mg，維持量90 mg，2次/d)或氯吡格雷(負荷量300～600 mg，維持量75 mg/d)【1B】。P2Y12受體抑製劑選擇應權衡缺血和出血風險【1A】。(3)關於GPⅡb/Ⅲa受體抑製劑，不推薦在冠狀動脈解剖不明確的情況下常規使用【1A】，僅在PCI術中出現血栓併發症等緊急情況時建議使用【2C】。

2．初始抗凝治療：

3．PCI術中抗凝治療：

4．長期DAPT：

【推薦意見】(1)無論何種治療策略(DES/BMS術後或未行PCI)，推薦給予P2Y12受體抑製劑(替格瑞洛或氯吡格雷)治療≥12個月【1B】。(2)接受DAPT者，阿司匹林推薦劑量為75～100 mg/d。停用P2Y12受體抑製劑後無禁忌證患者推薦無限期服用阿司匹林75～100 mg/d【1B】。(3)合併缺血高危因素者，如能耐受DAPT且無出血併發症或出血高危因素，建議DAPT應用>12個月【2A】。(4)DES術後，如存在嚴重出血風險或顯著出血徵象，在6個月後建議停用P2Y12受體抑製劑治療【2C】。(5)冠狀動脈支架術後，如12個月內未發生缺血或出血事件，可參考DAPT評分決定是否延長DAPT療程，其中評分≥2分者建議延長DAPT的療程【2C】。

(三)STEMI的溶栓與抗栓治療

1．初始抗血小板治療：

【推薦意見】(1)所有無禁忌證的患者均推薦儘早開始阿司匹林治療，首劑嚼服200～300 mg(平片)，維持量75～100 mg/d，長期服用【1A】。(2)所有無禁忌證的患者推薦在阿司匹林基礎上合用一種P2Y12受體抑製劑【1A】，可選擇替格瑞洛(負荷量180 mg，維持量90 mg，2次/d)或氯吡格雷(負荷量600 mg，維持量75 mg/d)【1B】。(3)推薦在首次醫療接觸時即給予P2Y12受體抑製劑【1B】。(4)長期口服氯吡格雷者推薦再次給予P2Y12受體抑製劑負荷量治療【1B】。

2．直接PCI輔助抗栓治療：

【推薦意見】未接受再灌注治療(包括直接PCI和溶栓)的患者，推薦接受以下一種胃腸外抗凝藥物治療：依諾肝素、磺達肝癸鈉或UFH【1B】。

4．溶栓治療：

【推薦意見】(1)發病≤12 h且無法在首次醫療接觸120 min內接受直接PCI者，如無禁忌證，推薦行溶栓治療【1A】。發病≤3 h且無法在首次醫療接觸60 min內接受直接PCI者，如無禁忌證，也可考慮行溶栓治療【2B】。(2)推薦使用纖維蛋白特異性溶栓葯(阿替普酶、瑞替普酶、尿激酶原等)優於鏈激酶、尿激酶等非纖維蛋白特異性溶栓葯【1B】。(3)如有條件，溶栓治療可在院前進行，建議首選採用單次注射用法的溶栓葯【2A】。

5．溶栓輔助抗栓治療：

【推薦意見】(1)溶栓同時推薦使用阿司匹林，負荷量200～300 mg嚼服(平片)，維持量75～100 mg/d【1A】。(2)推薦在阿司匹林基礎上使用氯吡格雷(年齡≤75歲者給予負荷量300 mg，年齡>75歲者不給負荷量)【1A】，≥14 d【1A】，最好達12個月【1C】。(3)溶栓患者均推薦接受一種胃腸外抗凝藥物治療，治療方案同未接受再灌注治療的患者【1A】。

7．血栓抽吸：

【推薦意見】(1)不推薦急診PCI術前常規行血栓抽吸術【1B】。(2)在直接PCI時，對經過選擇的患者(如血栓負荷較重、支架內血栓)，建議手動或機械性血栓抽吸，或將其作為應急使用【2C】。

(四)CABG的抗栓治療

1．CABG術前的抗栓治療：

【推薦意見】(1)推薦CABG術前無需停用低劑量阿司匹林(75～100 mg)【1B】。(2)若使用短效靜脈GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑(如依替巴肽、替羅非班等)，推薦至少應在急診CABG手術2～4 h前停止使用【1B】。(3)若患者存在血流動力學不穩定、病情進展的心肌梗死或極高危冠脈病變，有急診CABG指征，無論抗血小板治療如何，推薦立即行CABG治療，不予延期【1C】。(4)推薦由心血管內外科會診來評估出血和缺血風險，以指導CABG的手術時機和管理雙抗治療【1C】。(5)對計劃行CABG且正在接受雙抗治療的穩定患者，建議在術前5 d停用替格瑞洛和氯吡格雷【2B】。(6)停用P2Y12受體抑製劑後，有條件的部門建議行血小板功能檢測以縮短至CABG的時間窗【2B】。

2．CABG術後的抗栓治療：

【推薦意見】(1)ACS患者，無論採用何種血運重建策略術後，如果沒有出血風險，推薦阿司匹林基礎上加用P2Y2受體抑製劑維持治療12個月【1A】。(2)非體外循環CABG術後，推薦DAPT(阿司匹林100 mg/d＋氯吡格雷75 mg/d)12個月【1A】。(3)如果患者無進行性出血事件，推薦CABG術後6～24 h內給予阿司匹林治療，無限期使用【1A】。(4)不推薦在CABG後常規使用華法林，除非患者有其他長期抗凝的需要(如機械瓣膜置換術後、房顫、VTE等)【1A】。(5)氯吡格雷75 mg/d，建議作為阿司匹林不耐受或者過敏患者的替代治療並在CABG術後無限期使用【2C】。(6)DOACs目前應用於CABG患者的證據不足，不建議常規應用【2C】。

(五)出血高危患者抗栓治療

【推薦意見】(1)冠心病患者接受抗栓治療前，應仔細評估缺血與出血風險【1A】。(2)已知出血高風險患者，推薦首選出血風險較小的抗栓藥物(如比伐蘆定、磺達肝癸鈉、氯吡格雷等)【1B】。(3)腎功能不全或高齡患者，推薦根據年齡和腎功能調整抗栓藥物劑量，包括磺達肝癸鈉、依諾肝素、比伐蘆定、GPⅡb/Ⅲa受體抑製劑、溶栓劑等【1C】。(4)ACS或冠狀動脈支架術後的出血高危患者；建議縮短DAPT療程(詳見各疾病相關章節)【2B】。(5)胃腸道出血風險較高者，推薦在DAPT基礎上合用質子泵抑製劑【1B】。

【推薦意見說明】胃腸道出血風險包括：胃腸道潰瘍或出血病史，長期非甾體抗炎葯或波尼松治療，或者具有下列兩項或更多危險因素：年齡≥65歲、消化不良、胃食管反流、幽門桿菌感染、長期飲酒等。

二、IS

IS是最常見的腦血管病類型。急性IS的處理應強調早期診斷、早期治療、早期康復和早期預防複發。在臨床實踐中，醫師應參考指南原則並結合患者具體病情給予個體化治療。

(一)IS急性期抗栓治療

1．靜脈溶栓：

【推薦意見】(1)對IS發病≤3 h的患者，應按照適應證和禁忌證嚴格篩選患者，推薦儘快靜脈給予rt-PA溶栓治療【1A】。(2)對IS發病3～4.5 h內的患者，應按照適應證和禁忌證嚴格篩選，推薦儘快靜脈給予rt-PA溶栓治療【1B】。(3)如沒有條件使用rt-PA，且發病≤6 h，可參照適應證和禁忌證嚴格篩選，考慮靜脈給予尿激酶【2B】。(4)不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥物【1C】。(5)溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓後還需抗凝治療者，推薦推遲到溶栓24 h後開始【1B】。

【推薦意見說明】溶栓使用前應嚴格掌握適應證和禁忌證，溶栓方法：rt-PA 0.9 mg/kg(≤90 mg)靜脈滴注，其中10%在最初1 min內靜脈推注，其餘持續滴注1 h；尿激酶100～150萬U，溶於生理鹽水100～200 ml，持續靜脈滴注30 min，用藥期間及用藥24 h內應嚴密監護患者。

2．血管內治療：

【推薦意見】(1)靜脈溶栓是血管再通的首選方法。即使正在考慮血管內治療，符合靜脈rt-PA治療指征的患者也應接受靜脈rt-PA治療。靜脈溶栓或血管內治療都應儘可能減少時間延誤【1A】。(2)對於大血管閉塞的IS患者，使用靜脈溶栓聯合動脈溶栓治療方法可能是合理的【2B】。(3)對滿足下列所有標準者，應當進行可回收機械取栓術【1A】：①卒中前改良Rankin量表(mRS)評分為0～1分；②頸內動脈或大腦中動脈M1段閉塞所致卒中；③年齡≥18歲；④美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分≥6；⑤Alberta卒中項目早期CT評分(ASPECTS)評分≥6；⑥癥狀出現≤6 h可以開始治療(腹股溝穿刺)。(4)對於發病≤6 h的以下患者，雖然獲益仍不確定，但進行可回收機械取栓術可能是合理的【2B】：①大腦中動脈M2、M3段閉塞；②卒中前mRS評分>1，ASPECTS評分<6或NIHSS評分<6的頸內動脈或大腦中動脈M1段閉塞者。(5)雖然獲益尚不確定，對發病≤6 h的大腦前動脈、椎動脈、基底動脈、大腦後動脈閉塞者，進行可回收機械取栓術可能是合理的【2C】。(6)距最後正常狀態6～16 h的前循環大血管閉塞患者，符合DAWN或DEFUSE-3研究的其他標準，推薦進行機械取栓術【1A】。(7)距最後正常狀態16～24 h的前循環大血管閉塞者，符合DAWN研究的其他標準，可考慮進行機械取栓術【2B】。(8)發病≤6 h的大腦中動脈供血區的急性IS，當不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓無效且無法實施機械取栓時，可嚴格篩選患者後實施動脈溶栓【1B】。

3．抗血小板治療：

【推薦意見】(1)不符合溶栓適應證且無禁忌證的IS患者，推薦在發病後儘早給予阿司匹林150～300 mg/d【1A】。(2)溶栓治療者，推薦在溶栓結束24 h後開始使用阿司匹林等抗血小板藥物【1B】。(3)對不能耐受阿司匹林者，建議選用氯吡格雷等抗血小板治療【2C】。

4．抗凝治療：

【推薦意見】(1)對大多數急性IS患者，不推薦無選擇地早期抗凝治療【1A】。(2)溶栓後需抗凝治療者，推薦在溶栓結束24 h後使用抗凝劑【1B】。(3)凝血酶抑製劑治療急性IS的有效性尚待更多研究進一步證實，這些藥物隻建議在臨床研究環境中或根據具體情況個體化使用【2B】。

5．降纖治療：

【推薦意見】對不適合溶栓並經過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血症者，建議選用降纖治療【2B】。

(二)IS二級預防抗栓治療

IS主要包括非心源性和心源性兩大類，複發風險高，卒中後應儘早開始二級預防，有效的二級預防是減少複發和死亡的重要手段。

1．非心源性：

【推薦意見】(1)對非心源性栓塞性IS或短暫性腦缺血發作(TIA)，建議給予口服抗血小板藥物預防腦卒中複發及其他心血管事件的發生【1A】。(2)建議首選阿司匹林(50～325 mg/d)或氯吡格雷(75 mg/d)抗血小板治療【2B】。(3)發病≤24 h，具有腦卒中高複發風險(ABCD2評分≥4分)的急性非心源性TIA或輕型IS(NIHSS評分≤3分)，推薦儘早給予阿司匹林聯合氯吡格雷治療21 d【1A】。推薦單用阿司匹林或氯吡格雷作為長期二級預防的一線用藥【1A】。(4)發病≤30 d伴有癥狀性顱內動脈嚴重狹窄(狹窄率70%～99%)的IS或TIA，建議儘早給予阿司匹林聯合氯吡格雷治療90 d【2B】。此後推薦單用阿司匹林或氯吡格雷作為長期二級預防的一線用藥【1A】。(5)伴有主動脈弓動脈粥樣硬化斑塊證據的IS或TIA，建議抗血小板及他汀類藥物治療【2B】。(6)非心源性栓塞性IS或TIA，不推薦常規長期應用阿司匹林聯合氯吡格雷抗血小板治療【1A】。

【推薦意見說明】阿司匹林單葯抗血小板治療的最佳劑量為75～150 mg/d。阿司匹林(25 mg)聯合緩釋型雙嘧達莫(200 mg)或西洛他唑(100 mg)，2次/d，均可作為阿司匹林和氯吡格雷的替代治療方案。抗血小板葯應綜合患者危險因素、費用、耐受性和其他臨床特性個體化選用。

2．伴房顫的IS：

【推薦意見】(1)對伴有房顫(包括陣發性房顫)的IS或TIA，推薦適當劑量華法林口服抗凝，預防血栓栓塞事件再發，維持INR在2.0～3.0【1A】。(2)伴有房顫的IS或TIA，應根據缺血的嚴重程度和出血轉化的風險，選擇抗凝時機。建議出現神經功能癥狀≤14 d給予抗凝治療預防腦卒中複發，對於出血風險低的患者，應適當延長抗凝時機【2B】。(3)伴有房顫的IS或TIA患者，若不能接受口服抗凝藥物治療，推薦應用阿司匹林單葯治療【1A】。也可以選擇阿司匹林聯合氯吡格雷抗血小板治療【2B】。

【推薦意見說明】DOACs可作為華法林的替代藥物，目前國內已經獲得批準的DOACs包括達比加群酯和利伐沙班，藥物選擇應考慮患者個體化因素。

3．其他心源性IS：

【推薦意見】(1)伴有急性心肌梗死的IS或TIA，影像學檢查發現左室附壁血栓形成，建議華法林抗凝治療≥3個月【2B】；如無左室附壁血栓形成，但前室壁無運動或異常運動，建議給予華法林抗凝3個月【2B】。(2)有風濕性二尖瓣病變但無房顫及其他危險因素(如頸動脈狹窄)的IS或TIA，建議口服華法林抗凝治療【2B】。(3)已使用華法林抗凝治療的風濕性二尖瓣疾病患者，發生IS或TIA後，不建議常規聯用抗血小板治療【2C】；但足量華法林治療過程中仍出現IS或TIA時，建議加用阿司匹林抗血小板治療【2B】。(4)不伴有非風濕性二尖瓣性房顫或其他瓣膜病變(局部主動脈弓、二尖瓣環鈣化、二尖瓣脫垂等)的IS或TIA，建議抗血小板治療【2B】。(5)植入人工心臟瓣膜的IS或TIA，建議長期華法林抗凝治療【2B】。(6)已植入人工心臟瓣膜者，既往有IS或TIA史，若出血風險低，建議在華法林抗凝的基礎上加用阿司匹林【2B】。

三、外周動脈疾病的抗栓治療

外周動脈疾病又稱為周圍動脈疾病(PAD)，主要指除冠狀動脈和顱內動脈以外的動脈疾病，病理異常主要包括動脈狹窄、閉塞及動脈瘤。本章節主要涉及其抗栓治療，內容主要傾向於下肢動脈硬化閉塞症以及急性動脈缺血中的肢體動脈缺血。

(一)下肢動脈硬化閉塞症

1．診斷：

【推薦意見】(1)臨床上有慢性下肢缺血癥狀或體征者，推薦踝肱指數(ABI)作為首選非侵入性診斷方法。臨床高度懷疑下肢缺血，但靜息ABI正常或臨界值時(>0.9)，推薦測量運動後ABI【1A】。(2)缺乏PAD的危險因素、病史、癥狀或體征的普通人群，不建議常規篩查PAD【2C】。(3)無癥狀但存在高危因素的人群(如年齡>70歲、吸煙、糖尿病、動脈搏動減弱或消失、合併其他心腦血管疾病)，為獲得更準確的疾病分期、改善心血管疾病的預防及治療措施，建議常規進行PAD篩查【2C】。(4)有癥狀且準備進行血管重建者，建議使用符合生理的非侵入性檢查方法(如節段性測壓和脈搏容積記錄)進行動脈缺血程度量化和確定閉塞部位【2C】。(5)有癥狀且準備進行血管重建者，推薦採用彩色多普勒、CT血管造影(CTA)、核磁血管造影和動脈造影等對病變進行解剖學評估【1B】。

【推薦意見說明】動脈壁鈣化或彈性降低會導致假性高壓的發生，從而影響ABI的準確性，常見於長期糖尿病、終末期腎病和高齡患者。此時趾肱指數(TBI)可作為診斷依據。TBI<0.7即可診斷下肢缺血。

2．非手術患者的抗栓治療：

【推薦意見】(1)動脈粥樣硬化導致的間歇性跛行，推薦口服阿司匹林75～325 mg/d【1A】。推薦口服氯吡格雷75 mg/d可替代阿司匹林進行抗血小板治療【1B】。(2)動脈粥樣硬化導致的間歇性跛行，不推薦口服華法林作為降低心血管不良事件和動脈閉塞的唯一措施【1C】。(3)低出血風險且高心腦血管事件發生風險的癥狀性PAD，建議聯合應用阿司匹林和氯吡格雷，能夠減少心腦血管事件的發生【2B】。(4)在無華法林應用指征時，不推薦華法林聯合阿司匹林應用於PAD【1B】。(5)無充血性心力衰竭的間歇性跛行，建議試用西洛他唑(100 mg，2次/d)3個月，以改善無痛行走距離【2A】。(6)推薦口服沙格雷酯(100 mg，3次/d)增加患肢灌注壓，改善患者無痛行走距離【1B】。(7)建議靜脈應用攝護腺素E1減輕缺血性疼痛，並有助於重症下肢缺血患者潰瘍的癒合，但僅對部分患者有效【2A】。

【推薦意見說明】抗栓治療是慢性動脈硬化閉塞症治療的重要組成部分，病變程度分級不同，治療策略也不盡相同。抗血小板治療能夠減少癥狀性PAD患者心肌梗死、腦卒中、血管性事件死亡的風險。

3．外科乾預後的抗栓治療：

外科手術開通後的血管通暢性是維持治療效果的重要方面。

【推薦意見】(1)所有接受腔內治療的患者，推薦接受抗血小板治療並終生服藥【1A】。(2)接受腔內治療的患者，推薦應用阿司匹林75～100 mg/d，或氯吡格雷75 mg/d【1A】。(3)股膕動脈病變腔內治療術後，推薦阿司匹林(100 mg/d)聯合氯吡格雷(75 mg/d)，或阿司匹林(100 mg/d)聯合沙格雷酯治療(100 mg，3次/d)【1B】。(4)腹股溝水準以下的血管旁路術後，不推薦抗凝聯合抗血小板治療；對於採用自體靜脈橋血管者，推薦給予抗凝治療；對於採用人工血管者，推薦給予抗血小板治療【1B】。(5)膝下動脈人工血管旁路，推薦給予阿司匹林聯合氯吡格雷治療【1A】。(6)阿司匹林可以改善旁路血管的遠期通暢率，其在預防心腦血管意外事件方面具有明確作用，推薦術前即服用阿司匹林75～150 mg/d【1A】。(7)對於已行血管重建的重症下肢缺血患者，阿司匹林聯合氯吡格雷能夠延長患者生存期【2A】。

(二)急性肢體動脈缺血

1．概述：

急性肢體動脈缺血的診斷主要取決於病史、病程的正確採集，認真的查體和輔助檢查。應儘可能明確病因，特別是鑒別急性動脈栓塞和急性血栓形成，以決定治療方法和判斷預後。急性動脈栓塞的栓子主要是心源性的，如房顫、心梗等。急性血栓形成無明確的栓子來源者，可繼發於原有動脈疾病或其他易栓疾病。治療方法主要包括抗凝治療，外科手術復通血流，介入手術復通血流，外科與介入複合手術復通血流，以及清創、截肢等。

2．抗栓治療策略：

【推薦意見】(1)一旦確立診斷，無抗凝禁忌，推薦儘早抗凝治療【1C】。(2)Ⅰ期及Ⅱa期患者，無溶栓禁忌，優先推薦局部置管溶栓治療【1B】。(3)Ⅰ期及Ⅱ期患者，推薦通過介入機械血栓清除、局部溶栓＋球囊、支架治療，復通血流【1B】。(4)Ⅱb期患者，推薦首選手術切開取栓，其次是局部溶栓或機械血栓清除治療【1C】。(5)Ⅲ期的患者，推薦首選截肢治療；也可行外科取栓治療，在快速復通血流的同時考慮截肢治療，以降低截肢平面【1B】。(6)急性肢體動脈缺血血管復通後的維持治療，推薦根據病因的不同，採用相應的抗凝或抗血小板治療【1A】。(7)繼發於慢性動脈硬化閉塞症的急性肢體動脈缺血，血管復通後推薦採用抗血小板維持治療【1A】。(8)高凝狀態引起的急性肢體動脈缺血，血管復通後，建議採用相應的維持抗凝治療【2B】。

【推薦意見說明】急性肢體動脈缺血的診斷一經確立，應立即開始抗凝治療。臨床抗凝治療的循證醫學證據並不全面，但卻是大家公認的事實。

急性肢體動脈缺血在積極抗凝的基礎上，需要根據病因、Rutherford急性肢體動脈缺血的臨床分期(表8)以及影像學提示的病變部分和範圍採取不同的治療策略。

表8 急性肢體缺血臨床分期(Rutherford分期)

四、動脈血栓性疾病的一級預防

及早實施抗血栓治療對於動脈血栓性疾病的一級預防具有重要意義。

(一)動脈血栓性疾病危險評估方法

基於預防動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)事件獲益需大於出血風險的原則，ASCVD基線風險的評估是正確使用阿司匹林進行一級預防的前提。

【推薦意見】(1)建議應用中國人缺血性心血管病10年發病風險評估量表或中國人群心血管疾病風險預測模型評估10年心血管疾病風險【2B】。(2)建議40歲以上人群至少每5年進行心血管風險的再評估【2C】；有2個以上危險因素的個體，包括年齡(男>45歲，女>55歲)、早發冠心病家族史、高膽固醇或低HDL-C血症、吸煙、糖尿病、高血壓、肥胖等，應每年進行1次風險評估【2C】。

【推薦意見說明】我國"十五"突破"冠心病、腦卒中綜合風險度評估及乾預方案的研究"課題組制定了適合我國人群的10年心血管疾病風險的評估方法，適用於35～59歲尚未發生心血管疾病的人群。

【推薦意見說明】預防性用藥前必須評估出血風險並採取防範措施。出血危險因素包括阿司匹林大劑量及長期服用、凝血功能紊亂、嚴重肝病、腎衰竭、血小板減少、正在使用增加出血風險的藥物、消化道潰瘍及上腹部疼痛病史、近期出血病史、難以控制的高血壓等。年齡≥80歲或<30歲的人群和無癥狀的外周動脈粥樣硬化(狹窄程度<50%)人群，目前證據尚不足以做出一級預防推薦，需個體化評估。