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阻塞性睡眠呼吸暫停的多學科診治,看最新指南的建議

阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)是一種以睡眠打鼾伴呼吸暫停和日間思睡為主要臨床表現的睡眠呼吸疾病,患病率為2% ~4%。該病可引起間歇性低氧、高碳酸血症以及睡眠結構紊亂,並可導致高血壓、冠心病、心律失常、腦血管病、認知功能障礙、2 型糖尿病等多器官多系統損。研究表明,未經治療的重度0SA患者病死率比普通人群高3.8倍。

OSA對身體多個系統都會造成損害,是一種名副其實的全身性疾病。因此,對於OSA對身體危害的廣泛性和嚴重性,醫師、患者及全社會都應予以重視。

臨床表現

(一)典型癥狀

睡眠打鼾,伴有鼾聲間歇及呼吸暫停、睡眠品質下降、日間睏倦或思睡、夜尿增多等;可出現神經精神癥狀包括注意力不集中、記憶力下降、易怒、焦慮或抑鬱等。

體格檢查及評估

【推薦意見】(1)從鼻腔到下咽任何部位的相對狹窄都可能導致OSA的發生,需要對頜面、鼻腔、咽腔阻塞與狹窄程度進行評價【1B】;(2)對肥胖( BMI≥25 kg/m2)患者除頸圍外,建議補充測量胸圍、腹圍、臀圍、肘圍【2C】。

輔助檢查

(一)睡眠監測

圖1 OSA的臨床評估流程

【推薦意見】(1)對於有典型表現的中重度OSA且無嚴重基礎疾病或阿片類藥物使用的患者,使用PSG或OCST均足以診斷【1B】;(2)若OCST陰性或與臨床不符,推薦追加PSG【1A】;(3)對於合併嚴重心肺疾病、神經肌肉疾病、清醒時通氣不足或睡眠低通氣風險較高、慢性阿片類藥物使用或嚴重失眠的患者,採用PSG而非OCST【1C】;(4)第1次PSG結果陰性且仍可疑OSA時追加第2 次SG【2D】。

(二)氣道評估

【推薦意見】(1)鼻咽內窺鏡檢查及Miiller試驗有助於初步評價上氣道解剖異常程度以及上氣道易塌陷部位【1B】;(2)頭顱定位測量分析有助於評價是否存在顱頜面骨骼結構的異常【1B】;(3)對於考慮OSA外科治療以及可疑上氣道佔位患者,推薦治療前完善上氣道三維CT重建或上氣道核磁共振檢查【1A】;(4)食管壓測量以及藥物誘導睡眠纖維喉鏡檢查有助於精準判斷患者睡眠期氣道塌陷部位,建議用於上氣道手術的術前評估,有利於提高手術有效率【2B】。

(三)其他相關評估

【推薦意見】(1)不推薦在客觀睡眠監測缺失的情況下應用主觀量表單獨診斷OSA【1B】;(2)可疑有日間通氣不足或出現呼吸衰竭者可行血常規、血氣分析及肺功能檢查【2C】;(3)可疑甲狀腺功能低下者或短期體品質迅速增加者可測定甲狀腺激素水準【2C】;(4)可疑患有代謝綜合征者可測空腹血糖、血脂、必要時行口服葡萄糖耐量試驗【2C】;(5)可疑睡眠期心律失常或睡眠狀態下心率波動幅度較大者可行動態心電圖檢查【2C】;(6)可疑血壓的晝夜節律異常者可行動態血壓監測【2C】。

診斷

【推薦意見】(1)推薦採用ESS輔助評估日間思睡程度【1C】。(2)病因及併發症的評估應包括:①是否存在相關疾病,如甲狀腺功能減退、肢端肥大症、耳鼻喉科和口腔科疾病等【1B】;②有無併發症和合併症,如代謝綜合征、糖尿病、高血壓、肺動脈高壓、肺心病、心律失常、腦血管意外、紅細胞±曽多症等【1B】;③有無合併其他睡眠疾病【1C】。

多學科治療

一、一般治療

【推薦意見】(1)推薦對所有超重患者(BMI≥23 kg/m2)應鼓勵其減重;肥胖患者根據不同病情,減重方法可分為非手術治療和手術治療【1B】;(2)推薦OSA患者戒煙【1B】、戒酒、慎用鎮靜催眠藥物及其他可引起或力卩重OSA的藥物【2D】;(3)建議體位治療,包括側臥位睡眠、適當抬高床頭【2C】;(4)建議避免日間過度勞累,避免睡眠剝奪【2B】。

二、無創氣道正壓通氣(NPPV)治療

【推薦意見】(1)NPPV工作模式的選擇:①CPAP為一線治療手段,包括合併心功能不全者【1A】;②自動持續氣道正壓通氣(APAP)適用於CPAP不耐受者、飲酒後OSA、體位及睡眠時相相關OSA、體品質增減顯著的患者等【1B】;③雙水準氣道正壓通氣(BiPAP)適用於CPAP治療壓力超過15 cmH2O(1 cmH2O = 0.098 kPa)、不能耐受 CPAP者以及合併CSA或肺泡低通氣疾病,如慢阻肺、神經肌肉疾病及肥胖低通氣綜合征【1B】。(2)壓力滴定:①PSG下整夜人工壓力滴定為金標準,可選用CPAP或BiPAP進行【1A】 ;②APAP和人工CPAP滴定對於無合併症的中重度OSA中的應用價值相同【1A】 。

三、氧療

【推薦意見】(1)CPAP治療消除所有呼吸事件後,若SaO2仍有較大波動,尤其是在REM睡眠期SaO2≤88 % ,可輔以氧療【2B】;(2)對於合併慢阻肺、心力衰竭或神經肌肉疾患的OSA患者,首先需給予有效的治療模式如BiPAP,解除患者上氣道塌陷,消除阻塞性與中樞性呼吸事件及肺泡低通氣,可在此基礎上適當輔以氧療【2B】。

四、口腔矯治器治療

【推薦意見】(1)口腔矯治器可作為單純鼾症和輕、中度患者的一線治療方法【1A】,可與手術或NPPV聯合應用治療重度OSA【1A】;(2)口腔矯治器治療時,需根據患者具體情況選擇或定製【2C】;(3)建議口腔矯治器治療前後均進行PSG監測【2C】;(4)建議頭顱定位側位片和曲面斷層片為常規影像學檢查【2B】;(5)口腔矯治器為長期醫療過程,推薦制定長期複診方案【1B】。

五、外科治療

(一)鼻腔手術

【推薦意見】(1)單獨鼻腔手術並不能有效降低AHI,故不推薦作為OSA的一線治療【1B】;(2)鼻腔手術有助於降低鼻腔阻力從而提高CPAP治療依從性,但需注意保證鼻腔支架的穩定性,推薦術後再次行壓力滴定調整相關參數後繼續CPAP治療【1C】。

(二)扁桃體及腺樣體切除術

【推薦意見】(1)推薦術前AHI < 30次/h 的扁桃體肥大患者行單純扁桃體切除術【1B】;(2)建議

對患者進行鼻咽喉鏡檢查,發現腺樣體明顯肥大時,建議同期行腺樣體切除手術【2C】。

(三)懸雍垂齶咽成形術(UPPP)

【推薦意見】(1)推薦用於治療非嚴重肥胖的中度或輕度OSA患者以及扁桃體II度及以上肥大的重度0SA患者【1B】;(2)推薦同時進行雙側扁桃體切除術【1B】;(3)建議術前系統評估患者上氣道形態,可採用Friedman分型系統以及TCM手術療效評分預測系統預估手術療效【2B】;(4)推薦制定長期複診方案,術後跟蹤隨訪PSG【1C】。

( 四)軟齶植入術

【推薦意見】可用於治療BMI <32 kg/m2 且沒有任何其他解剖部位狹窄及0SA手術治療史的輕中度患者【2C】。

(五)舌根及舌骨手術

【推薦意見】(1)舌根及舌骨手術推薦用於治療輕度至中度存在舌根平面狹窄的0SA患者【1B】。(2)舌根及舌骨手術與其他外科手術聯合進行,即多層面手術,可提高手術療效【2B】。

(六)舌下神經刺激治療

【推薦意見】推薦用於治療中度至重度0SA患者,或CPAP無效及不耐受患者【1B】。

(七)牽引成骨術

【推薦意見】推薦用於顱頜骨畸形且需要大幅度成骨的成年嚴重0SA患者【1A】。

(八)單頜手術

【推薦意見】(1)對於小頜畸形、上或下頜後縮所繼發的0SA患者行單頜手術治療【1A】;(2)推薦單頜手術與正畸聯合治療【1A】。

(九)雙頜前移術

【推薦意見】(1)推薦雙頜前移術作為嚴重頜骨畸形0SA、各種0SA手術失敗和肥胖重度0SA患者治療措施【1A】;(2)建議AHI > 70次/h 或BMI 32~40 kg/m2 患者可行雙頜同期前牽引術治療【2C】。

(十)減重代謝手術( BMS)

【推薦意見】(1)由於肥胖患者通常合併0SA和肥胖低通氣綜合征,可明顯增加術後併發症發生率和病死率,故推薦腹腔鏡胃袖狀切除術(LSG)或腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(LRYGB)【1B】。(2)推薦制定長期複診方案,術後跟蹤隨訪PSG以評估手術療效【1C】。

(十一)氣管切開術

【推薦意見】氣管切開術可單獨作為重度0SA的治療方式,但由於可導致生活品質下降,推薦在無其他治療選擇或臨床緊急情況下考慮此操作【1A】。

摘自:中國醫師協會睡眠醫學專業委員會.中華醫學雜誌.2018.98(24):1092-1014.


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