說說甲狀腺結節微創治療(熱消融)的一些問題

中國人民解放軍總醫院開展熱消融技術

傳統的甲狀腺結節手術包括開刀手術和腔鏡手術，影像引導經皮熱消融技術則是近年來國內外開展的腫瘤治療新方法，該技術是在超聲引導下將射頻或微波消融針穿刺入病灶內，通過高溫加熱作用引起病灶組織發生凝固性壞死，最後壞死組織被機體吸收，從而達到超微創局部滅活病灶的目的。

目前熱消融技術廣泛應用於甲狀腺、肝臟、腎臟、腎上腺、腹膜後、子宮肌瘤、乳腺腫瘤，攝護腺等諸多方面。第二軍醫大學附屬長征醫院經過長達9年的8000餘例甲狀腺微波及射頻消融術患者隨訪證實所有結節均發生完全凝固壞死，有效率100%，存留於體內的消融壞死結節沒有給患者造成負面影響，最終病灶吸收率在84.11±14.93%，無嚴重併發症。西安市解放軍第三二三醫院在長達5年的4000餘例甲狀腺結節微波消融患者隨訪也顯示出同樣的有效率及吸收率。顯示出超聲引導下經皮射頻或微波消融甲狀腺結節具有良好的臨床應用效果。

開刀手術

腔鏡手術的創傷並不小

手術創傷對比圖

甲狀腺消融降低了惡性變可能性

甲狀腺裡面有個小結節，不管它是什麼性質，我們把它給處理了，肯定是降低了它潛在惡變的可能，這是顯而易見的。研究報告甲狀腺結節有10%為惡性。當超聲結節呈低回聲、結節血供豐富、不規則邊緣、結節內微小鈣化、暈圈缺如或結節高度超過寬度等，還需進一步檢查和處理。

射頻、微波消融，哪個更好？

射頻、微波各有各的優點，也有各自的不足。這種兩工作效率快，止血可靠，治療大病灶更有優勢了。如果結節裡面有囊性的膠體成分，微波和射頻就好多了，尤其是微波。如果遇到囊性的膠體的，射頻靠離子導電形成電流，膠體裡面粘滯度很強，離子運動非常困難，電流不大容易通過。而微波恰恰不存在這個問題。微波只要有水分子就可以產熱。而射頻熱效率比較低，消融的範圍肯定是相對於微波要小一些。小病灶2cm以下，射頻沒問題。但是5cm的結節，讓我用射頻治療，我肯定不乾。因為它要花將近30-40分鐘。而微波可能十幾分鐘就結束了。效率相差好幾倍。射頻優勢是單純的金屬材料針，可以做得很鋒利，很細，進針比較容易，而微波針一般是要在發射的情況下進針比較容易些。

甲狀腺消融後是個硬塊，多長時間能代謝？

這個過程不稱代謝，叫吞噬。基本上是消融後一周，吞噬過程開始了。並不是今天消融完馬上開始吞噬了。剛消融完去檢查沒什麼區別，隻不過水分少了，脫水了嘛。但一周以後免疫攻擊開始發動，通過血液循環一些巨噬細胞和溶酶體首先來到消融區周邊，有外向內不斷吞噬消融區組織。由於病灶大小本身不同，使用的熱劑量不同，它吸收起來自然而然不一樣。按照一定的大小進行分段，比如1-2cm，2-3cm，3-4cm，我們用多少功率，多少時間。我們得出個經驗值，大概要多長時間消失掉。通常一般是在6-8個月會見到明顯的消失，一年後基本上就沒有了。但是也有三年四年存在的，這種情況下和什麼有關係呢？人與人免疫狀體是不一樣的。

還有病人和會問，消融完後周圍還有血流，是不是消融不徹底？消融區周邊的血流和內部的血流是兩個不同的概念。消融區內部的血流是一定要沒有的，而消融區周邊存在血流這是個好事。因為我們的吞噬細胞是通過周邊血液進來的，周邊血流越豐富，吞噬得越快。

為何出現術後FT4會升高，第二周恢復正常，但是TSH仍然偏低的情況？

甲狀腺激素有T4、T3，他們怎麼來的？簡單地說就是兩個T1，變T2。兩個T2，變T4。T4減去一個碘離子，變T3。T3和T4有兩種存在形式：TT3、TT4和FT3、FT4。T和F最大區別是一個是有蛋白結合的，一個是沒有的，就是甲狀腺球蛋白的結合蛋白。這個結合蛋白在不同人體裡他的含量也是不一樣的，是可以有波動的。T就是Total，是全部的意思；F就是Free，遊離的意思，形象地講F+結合蛋白=T，T-結合蛋白=F。可想而知，蛋白結合多了，F就會少。真正發揮功能的是FT3。TT4可以轉變為TT3和FT4。TT3和FT4轉變為FT3。最後發揮功能的主要是FT3，幾乎佔到了80%，而FT4佔到了20%。這個百分比是什麼概念，是講激素功能的80%和20%。但是從含量上看，正好是倒過來的。是佔80%的FT4發揮了20%的功能，佔20%的FT3發揮了80%的功能。這個機理內分泌科醫生很熟悉，但超聲科醫生、外科醫生不見得就熟悉。TSH是乾什麼的？它是處於甲狀腺上遊的管理機構腦垂體中。TSH就是促甲狀腺激素，它由腦垂體分泌後入血，作用在甲狀腺濾泡上皮細胞，促進了甲狀腺濾泡上皮細胞合成和分泌T4、T3。血液裡的T3、T4反過來調控TSH分泌的多與少，T3、T4高了就要讓TSH少一點，TSH少了，T3T4就少了，這樣就能夠保持T3、T4的動態平衡，這叫負反饋調節。那麼消融後T4為什麼會變化？T3、T4是存在於甲狀腺濾泡腔裡的，通過靜脈入血。在我們穿刺過程中，無論是微波針還是活檢針，都有可能把血管穿破。穿破了以後濾泡腔的T3、T4就有可能沿著破裂口進入血液，導致血液中的T3、T4升高，那麼T3升高持續時間長，幅度比較大，TSH就會下降。這時不了解這個過程的人一看到甲功檢驗報告單，就會僅憑數字診斷甲亢，就要讓患者用藥了。實際上當血液裡T3、T4消耗差不多了，TSH也逐步恢復了。所以不能只是僵化地、機械地看報告單上的數字，可以不用理會它。就對患者說你這是穿刺後造成的短暫的T3、T4升高和TSH降低表現，經過一段時間就平復了。短暫的激素波動都不會對患者產生什麼臨床後果。

那麼病人總是不理解，我本來T3是不高的，由於穿刺T3變高了，TSH低了。有什麼辦法讓他不高？這個辦法你想出來後就可以告訴我，那你就了不起了。T3是通過穿刺弄破的靜脈進入血管的，那有沒有什麼辦法不弄破靜脈呢？能做到麽，不可能。那麼多的血管怎麼做到不穿破呢。

是消融之前做活檢還是消融完了做活檢？

甲狀腺微波消融術可以中取活檢，不影響病理解讀。在消融過程中我們把血流阻斷，當場進行活檢，也就是消融術中活檢。熱消融對病理的解讀沒有大的影響。剛剛消融完，組織發生脫水和凝固。熱本身就是一種固定的方法。在病理學裡面，有時用硬化劑來固定比如福爾馬林，熱是種快速的固定方式。這時還沒有發生免疫吞噬，細胞結構是完整的，隻不過是凝固了，還遠沒有變性。不影響病理解讀。只要是甲狀腺治療，就必須做活檢，沒有活檢結果是不符合規範的。

甲狀腺的功能保護

甲狀腺功能很重要。如果孕婦甲狀腺不好，小孩可能身體發育不好，智力也發育不好。甲狀腺激素對人體發育智力都很重要。外科切除現在也強調能保留就保留。哪怕保留一點點，就能滿足機體的需要。消融也一樣，把病灶去除掉，儘可能多保留正常組織，保護甲狀腺功能才是消融治療的主要目標，絕對不應該是美容問題。

功能保護，創口也小

一般術後多少天複查，判斷消融結果？

四個時間節點，消融後一個月，三個月，六個月，十二個月。複查的內容包括甲狀腺超聲，甲狀腺功能指標，必要時的時候還有細胞學穿刺檢查和相關的細胞因子檢測。

目前全國各地大型公立三甲醫院都有開展甲狀腺微波消融手術，在開刀診療之前，多去詢問幾家醫院，盡量保護自己的正常甲狀腺組織不要收到損害，除非是甲狀腺癌惡性程度較高的情況才去開刀，那真的也是萬不得已。