血栓性血小板減少性紫癜(thromboticthrombocytopenic purpura，TTP)為一組微血管血栓出血綜合征，其主要臨床特徵包括微血管病性溶血性貧血、血小板減少、神經精神癥狀、發熱和腎臟受累等，臨床少見且病死率很高。由於多系統癥狀多科室收住，臨床醫師認識不足易誤診。未經治療的TTP患者病死率高達90％以上。
台州市第一人民醫院血液腫瘤內科從2013年開始先後收治了多例TTP患者，均成功救治，在診斷和治療TTP方面積累了豐富的經驗。
我科最近一例成功診斷並救治的患者是一名82歲的老年女性，以下簡單回顧患者的診治經過。
患者因「右側肢體力弱17小時」於2018年5月6日至我院急診科就診，查頭顱CT提示左側額葉梗塞，遂以「腦梗死」收住神經內科。患者入院後查膽紅素明顯升高，以間接膽紅素升高為主（達到正常值的5倍以上），血小板進行性下降，最低至4千（正常10萬以上），且患者出現意識模糊，並很快進入昏迷狀態。5月9日經我科會診後高度考慮TTP，遂轉入我科，於當天即行第一次血漿置換，並抽血送蘇州大學第一附屬醫院、血研所行ADAMTS-13活性檢查（該檢查為TTP的確診檢查）。
後續又於5月10日、5月11日、5月12日、5月15日、5月16日、5月17日連續行血漿置換6次，置換量在2300ml至3100ml之間，並聯合糖皮質激素治療。動態複查肝功能提示膽紅素逐漸恢復正常，LDH（乳酸脫氫酶，該患者最高2021U/L）進行性下降至321U/L。5月12日複查血小板回升至8萬，5月17日血小板恢復正常。期間，5月13日ADAMTS-13檢查回報：活性0%，確診TTP診斷。
由於患者存在多發的腦梗死，目前仍失語狀態，但能自行睜眼，結合實驗室檢查結果，考慮TTP已得到成功救治，後續將進入康復治療階段。
第1次血漿置換
第7次血漿置換
（可見置換液顏色明顯變淺）
總結和體會：
該患者起病急，進展兇險，且為高齡患者。回顧整個診療經過，最後該患者成功救治，主要原因在於臨床醫生能夠及時發現患者的病情變化及實驗室指標改變，並請相應科室會診，迅速作出正確的判斷，並立即給予相應的治療措施（TTP患者最有效的治療措施就是行血漿置換）。另外一點值得注意和警惕的是，TTP患者是不可以輸注血小板的，否則只會加重病情。由於TTP患者初診不一定在血液科，因此，對其它科室的醫生來說，碰到血小板低下並伴有黃疸的病人，特別是同時出現意識改變的，腦子裡一定要想到TTP這個病，不要輕易地輸注血小板，否則只會適得其反。
附：TTP文獻資料總結
血栓性血小板減少性紫癜(TTP)為一組微血管血栓出血綜合征，其主要臨床特徵包括微血管病性溶血性貧血、血小板減少、神經精神癥狀、發熱和腎臟受累等，稱為「五聯征」。該病最早由Moschowitz在1924年描述，多年來經典的五聯征一直作為其診斷特徵。ADAMTSl3(VWF一金屬蛋白裂解酶)及抗ADAMTSl3自身抗體的發現和研究，使得人們對TTP發生的病理生理機制的認識大大提高，並促使TTP新葯(如重組人ADAMTSl3等)的研發和應用。但是對於TTP的診治，在國內尚存在以下問題：臨床少見且病死率很高；由於多系統癥狀多科室收住，臨床醫師認識不足易誤診；血小板嚴重減少，過度擔心血漿置換的併發症，貽誤早期最佳治療等。
一 臨床流行病學
TTP在人群中的年發病率約為4.5/100萬，男女比例約為1：2；未經治療的TTP患者病死率高達90％以上，採用血漿置換治療後，病死率下降至8％-30％。不同類型的TT"P患者之間生存率的差異較大，如妊娠或產後相關的TTP生存率高達93％，特發性TTP生存率達80％，而繼發性TTP生存率僅30％左右。約40％的TTP患者最終複發，特別是那些嚴重ADAMTSl3缺乏或存在高滴度ADAMTSl3抗體的患者更易於複發。Kremer等隨訪7.5年。初診ADAMTSl3活性<10％的TTP患者，複發率高達4l％，而ADAMTSl3活性≥10％的患者複發率僅4％。此外，ADAMTSl3活性持續減低，以及疾病緩解期仍然檢出ADAMTSl3自身抗體的患者，其複發的危險性亦明顯增高。
二 臨床類型及病因研究
TTP的主要發病機制涉及血管性血友病因子(VWF)裂解蛋白酶(ADAMTSl3)活性缺乏、血管內皮細胞VWF異常釋放、血小板異常活化等方面。TTP分為遺傳性和獲得性兩種，後者根據有無原發病分為特發性和繼發性。遺傳性TTP（Upshaw—Sehulman綜合征）系ADAMTSl3基因突變導致酶活性降低或缺乏所致，是一種罕見的常染色體隱性遺傳性疾病，常在感染、應激或妊娠等誘發因素作用下發病。特發性TTP多因患者體記憶體在抗ADAMTSl3自身抗體(抑製物)，導致ADAMTSl3活性降低或缺乏，是主要的臨床類型，佔TTP的40％-77％，一般來說，高滴度抗體的患者往往伴有ADAMTSl3的嚴重缺乏(<10％)，但血漿置換反應良好。繼發性TTP系因感染、藥物、腫瘤、自身免疫性疾病、造血乾細胞移植等因素引發，發病機制複雜，預後不佳。藥物誘導的TTP最常見於噻吩並吡啶類抗血小板聚集藥物，如噻氯匹啶和氯吡格雷。
三 臨床表現
1．出血：以皮膚、黏膜為主，嚴重者可有內臟或顱內出血。
2．微血管病性溶血性貧血：多為輕中度貧血，可伴黃疸，反覆發作者可有脾腫大。
3．神經精神癥狀：表現為意識紊亂、頭痛、失語、驚厥、視力障礙、譫妄、偏癱以及局灶性感覺或運動障礙等，以發作性、多變性為特點。
4．腎臟損害：可出現蛋白尿、血尿、管型尿，血尿素氮及肌酐升高。嚴重者可發生急性腎功能衰竭。
5．發熱。
四 實驗室檢查
1. 血常規檢查：不同程度貧血，外周血塗片可見異形紅細胞及碎片(>1％)，網織紅細胞計數大多增高；血小板計數顯著降低，半數以上患者PLT<20×109／L。2．血液生化檢查：血清遊離血紅蛋白和間接膽紅素升高，血清結合珠蛋白下降，血清乳酸脫氫酶明顯升高，尿膽原陽性。血尿素氮及肌酐不同程度升高。肌鈣蛋白T水準升高者見於心肌受損。3．凝血檢杏：APTT、PT及纖維蛋白原檢測多正常，偶有纖維蛋白降解產物輕度升高。4．血漿ADAMTSl3活性及ADAMTSl3抑製物檢查：採用殘餘膠原結合試驗或FRET-VWF熒光底物試驗方法。遺傳性TTP患者ADAMTSl3活性缺乏(活性<5％)；特發性TTP患者ADAMTSl3活性多缺乏且抑製物陽性；繼發性TTP患者ADAMTSl3活性多無明顯變化。5．Coombs試驗陰性。
五 診斷要點
目前，TTP的診斷需具備以下各點：
1．具備TTP臨床表現。如微血管病性溶血性貧血、血小板減少、神經精神癥狀「三聯征」，或具備「五聯征」。臨床上需仔細分析病情，力爭早期發現與治療。
2．典型的血細胞計數變化和血生化改變。貧血、血小板計數顯著降低，尤其是外周血塗片中紅細胞碎片明顯增高；血清遊離血紅蛋白增高，血清乳酸脫氫酶明顯升高。凝血功能檢查基本正常。
3．血漿ADAMTSl3活性顯著降低，在特發性TTP患者中常檢出ADAMTSl3抑製物。部分患者此項檢查正常。
4．排除溶血尿毒綜合征(HUS)、彌散性血管內凝血(DIC)、HELLP綜合征、Evans綜合征、子癇等疾病。
六 治療原則和方案
治療原則：本病病情兇險，病死率高。在診斷明確或高度懷疑本病時，不論輕型或重型都應儘快開始積極治療。首選血漿置換治療，其次可選用新鮮(冰凍)血漿輸注和藥物治療。對高度疑似和確診病例，輸注血小板應十分謹慎，僅在出現危及生命的嚴重出血時才考慮使用。
七 預後
TTP複發是指在完全緩解30d後再發生TTP臨床表現。，TTP疾病複發率約為30％，多出現在疾病首次發作後的1年內。遺傳性TTP及抑製物陽性的特發性TTP患者易複發。
定期檢測PLT和ADAMTSl3活性有助於預後判斷，對抑製物檢測持續陽性者需注意疾病複發。
參考文獻：
1.《血栓性血小板減少性紫癜診斷與治療中國專家共識(2012年版)》
2.《血栓性血小板減少性紫癜的診治現狀與進展》中華血液學雜誌2011年32卷第9期
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