男子血壓升高4年沒找病因，結果突發胸痛伴撕裂感急診！

這病是一種伴有或不伴有靶器官損害的嚴重的臨床綜合征，特別是急症的預後比較差，一定要予以重視。

病例簡介

患者，男性，35歲。發現血壓升高4年。

4年前體檢測血壓180/120mmHg，換用各種不同降壓方案，血壓始終重度升高。「突發胸痛伴撕裂感7小時」到我院急診就診。高血壓急診、CTA提示為降主動脈夾層。

DSA術中所見：（A）夾層起自胸主動脈降段，為Standford B型。（B）降主動脈分為真腔（T）和假腔（F），左腎動脈發自真腔，右腎動脈發自假腔。

·診治思路介紹

在保證臟器足夠灌注的前提下，迅速將主動脈夾層患者的血壓降低並維持收縮壓100~120 mmHg，心率控制在≤60 次/min。

藥物推薦用β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑如地爾硫控制心率，可聯合使用烏拉地爾、拉貝洛爾、硝普鈉等靜脈降壓藥物控制血壓達標。急性近端剝離及出現併發症者應儘快手術治療。

·治療經過

靜脈硝普鈉，拉貝洛爾；口服比索洛爾5mg，雅施達8mg。血壓控制在120-130/70-80 mmHg，心率60-65次/分。

於胸主動脈夾層破口處放置支架。

術後門診給予多種降壓藥物：康忻10mg bid、拜新同 30mg bid、雅施達 8mg qd，伊邁格5mg bid、螺內酯20mg tid，可樂定 75ug qid。

診室血壓仍在160-180/90-100 mgHg，動態血壓提示24小時平均血壓 144/87mmHg，晝夜節律消失。

收入高血壓科。

·追溯病史

體重4年間增加25kg左右，外力作用下，容易出現皮膚淤青。

1月前曾查有輕度低血鉀，睡眠中無明顯打鼾。

高血壓家族史（母親、弟弟高血壓史，母親50餘歲腦出血）

大量飲酒史10餘年，每日飲白酒200ml，已戒4年。

·體格檢查

身高168cm，體重85kg，腰圍100cm，臀圍100cm，BMI：30.11kg/m2

左上肢血壓168/90mmHg，右上肢血壓170/92mmHg，左下肢186/86mmHg，右下肢血壓190/88mmHg。

特殊面容及體征：滿月臉，頸部脂肪墊較厚，無多血質、皮膚紫紋、多毛、痤瘡，無皮膚瘀斑。頸部血管聽診未及雜音。雙肺呼吸音清、未及乾濕羅音。心率70次/分，律齊，各瓣膜聽診區未及病理性雜音。臍周未及血管雜音，雙下肢無水腫，雙側足背動脈搏動對稱。

·檢測靶器官損害

24h尿蛋白定量：204mg/3000ml尿

尿ACR=4.15mg/mmol

心超：左房內徑41mm，左室舒張末期直徑55mm，室間隔12mm，左室後壁12mm，射血分數56%（左房偏大，左室肥厚伴舒張功能下降）

BNP：正常

眼底檢查：高血壓眼底病變Ⅳ級

·病例特點：①高血壓急症（難治性高血壓）；②高血壓發病年齡早；③低血鉀；④明顯的靶器官損害（主動脈夾層）；⑤體重明顯增加，滿月臉，頸部脂肪墊較厚。

·腎實質及腎血管性高血壓？

尿常規正常

腎功能正常。尿素4.1mmol/L；肌酐73.0umol/L尿酸349mmol/L

雙腎GFR輕度下降：左36.33；右32.14ml/min。

超音波提示雙腎大小正常。

腹主動脈CTA提示主動脈及腸系膜上主動脈夾層，右側腎動脈部分發自假腔（白箭），余腹部分大血管均發自真腔，夾層延續到右側髂總動脈。

·診斷：非ACTH依賴性庫欣綜合征

尿皮質醇1025.15ug/24h

血皮質醇晝夜節律：8AM：16.88；4PM：14.96；12PM：16.63ug/dl；

2mgDST：

CT顯示佔位，為單側：

·治療及隨訪

1.腹腔鏡切除右腎上腺佔位，術後病理提示「皮脂腺瘤」。

2.術後20天起，患者血壓趨於平穩，降壓藥物與術前相同但血壓明顯改善，目前120-130/70-80mmHg，且有持續下降趨勢。低血鉀糾正。

3.術後半年，體重減輕5kg。服用康忻 5mg bid、拜新同30mg qd、雅施達8mg qd，血壓達標，心率70次/分左右。

病例總結

該患者為難治性高血壓，一直未得到處理，也無病因分析，導致發生高血壓急症——降主動脈夾層。對夾層進行急診手術處理後，血壓仍然未達標，服用7種降壓藥，進一步進行病因分析，發現是非ACTH依賴性庫欣綜合征，最後進入手術治療。

高血壓急症是一種伴有或不伴有靶器官損害的嚴重的臨床綜合征，有急症和亞急症的區分（如下圖所示），特別是急症的預後比較差，一定要予以重視。

遇到高血壓急症，怎麼辦？

·評估高血壓急症的危險程度

可以根據以下三個方面指標評估高血壓急症危險程度：

影響短期預後的臟器受損的表現：肺水腫、胸痛、抽搐及神經系統功能障礙等；

基礎血壓值：通過了解基礎血壓可以反映血壓急性升高的程度，以評估對臟器損害存在的風險；

急性血壓升高的速度和持續時間：血壓緩慢升高和/或持續時間短的嚴重性較小，反之則較重。

·降壓速度和降壓目標

降壓原則：迅速平穩有目標地降低血壓，制定個體化治療方案。

第一目標：高血壓急症降壓治療的第一目標是在30-60min將血壓降低到一個安全水準。建議第1-2小時使平均動脈血壓迅速下降但不超過25%。

第二目標：達到第一目標後，放慢降壓速度，加用口服降壓藥。建議在降壓治療後2-6h將血壓降至約160/100mmHg。

第三目標：若第二目標血壓水準可耐受且臨床情況穩定，在以後24-48h逐步降低血壓達正常水準。

· 高血壓急症的後續降壓管理

經靜脈降壓治療後血壓達到目標值，且靶器官功能平穩後，應考慮逐漸過渡到口服用藥。

口服用藥應依據具體藥物起效時間與靜脈用藥在一定時間內重疊使用，不應待靜脈用藥撤除後才開始應用。

靜脈用藥停止後，可適當保持靜脈通道，以防止血壓反彈而需要再次靜脈使用降壓藥物。

降壓藥物劑型改變過渡期間應嚴密監測各項生命體征及靶器官功能變化。

經驗總結

急診高血壓是由於血壓急性升高伴或不伴靶器官功能損害的一組臨床綜合征。急診高血壓涵蓋高血壓急症和亞急症，前者發病急，伴進行性靶器官損傷，預後差，臨床表現多樣。

診斷的關鍵是確認並評估靶器官急性損害的證據即程度。治療依據不同靶器官損害而不同，遵循個體化原則，快速安全地降壓，積極保護靶器官，改善預後。重視高血壓急症後的血壓管理，包括病因分析，血壓長期達標等。