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便秘在人群各年齡段均可出現，目前較為公認的便秘定義為：排便次數減少，糞便乾硬和（或） 排便困難。一般人群便秘患病率約為20%-30%，患病率隨增齡而增加，據報導社區和養老院老年人群患病率分別高達50%和70%。正確認識老年人便秘處理中的一些問題，有助於疾病的治療管理。
一、老年人慢性便秘的類型
老年人慢性便秘可由多種因素引起，包括結直腸和肛門功能性疾病、器質性疾病及藥物，因此，也可將老年人慢性便秘分為原發性和繼發性，原發性便秘是指結直腸和肛門功能性疾病引起的便秘，繼發性便秘是指器質性疾病或藥物引起的便秘。
1．慢性功能性便秘：慢性功能性便秘是老年人最常見的便秘類型，根據患者的腸道動力和直腸肛門功能改變的特點分為4個亞型：
①慢傳輸型便秘：老年人結腸動力減退，易發生慢傳輸型便秘，其特點是結腸傳輸時間延長，主要表現為排便次數減少、糞便乾硬、排便費力。
②排便障礙型便秘：即功能性排便障礙，既往稱為出口梗阻型便秘，主要表現為排便費力、排便不盡感、排便時肛門直腸堵塞感、排便費時、甚至需要手法輔助排便等，此型便秘在老年人中亦多見。
③混合型便秘：患者同時存在結腸傳輸延緩和肛門直腸排便障礙的證據。
④正常傳輸型便秘：多見於便秘型腸易激綜合征（constipatd irritable bowel syndrome, IBS-C），腹痛、腹部不適與便秘相關，排便後癥狀可緩解，老年人較少見。
2．器質性疾病相關性便秘：導致老年人慢性便秘的常見器質性疾病見表1。
表1 導致老年人慢性便秘的常見器質性疾病
3．藥物相關性便秘：老年人常用的可引起或加重便秘的藥物有阿片類鎮痛葯、三環類抗抑鬱葯、抗膽鹼能藥物、抗組胺葯、抗震顫麻痹葯、神經節阻滯劑、非甾體類抗炎葯、含碳酸鈣或氫氧化鋁的抗酸劑、鉍劑、鐵劑、鈣拮抗劑、利尿劑及某些抗菌藥物等。
二、老年人便秘的併發症及危害
1．加重心腦血管疾病：老年人常患有心腦血管疾病，因便秘排便時費時費力，腹壓增高、血壓升高、心肌耗氧量增加，易誘發腦出血、心絞痛、心肌梗死而危及生命。
2．「糞石性」腸梗阻、腸壁潰瘍、腸穿孔：糞便長時間停滯在乙狀結腸或直腸壺腹部，水分被吸收，糞塊變硬，甚至形成「糞石」，可堵塞腸腔導致腸梗阻，長時間壓迫腸壁可形成腸壁潰瘍，偶可導致腸穿孔而發生糞汁性腹膜炎可危及生命。
3．誘發憩室病和憩室炎：老年人結腸平滑肌張力降低、肌層變薄；慢性便秘者，結腸內壓增加，使腸壁薄弱處膨出而形成憩室，同時由於便秘導致憩室內的糞便不能及時排空，易誘發憩室炎。
4．誘發或加重痔瘡、直腸脫垂：便秘者排便用力屏氣，直腸頸壓力增高，阻斷靜脈迴流，使肛墊充血性肥大並反覆向遠側移位，其中的纖維間隔逐漸鬆弛，直至斷裂並伴有靜脈叢淤血、擴張、融合，甚至夾雜細小的動-靜脈瘺，最後形成痔；原有痔瘡者，則會因便秘而加重。老年人盆底組織薄弱而鬆弛，同時患有的慢性便秘，導致腹內壓長期增高，誘發或加重老年人直腸脫垂（即脫肛）。
5．增加結腸癌風險：便秘患者糞便滯留在結腸，以至使糞便中各種致癌物質濃度升高，與結腸黏膜接觸時間延長，增加老年人患結腸癌的風險。
6．誘發或加重腹壁疝：老年人腹壁肌肉萎縮，老年便秘者腹內壓長期增高，易誘發或加重腹壁疝，甚至誘發嵌頓疝。
7．結腸黑變病：長期便秘及經常應用蒽醌類瀉藥者，易發生結腸黑變病。
8．誘發缺血性結腸炎：慢性便秘增高腸腔壓力，腸黏膜血供減少，增加缺血性結腸炎的發生風險，是老年缺血性結腸炎發病的重要危險因素。
9．精神心理障礙：慢性便秘可導致患者坐立不安，精神萎靡，注意力不集中，甚至失眠、焦慮、抑鬱，而影響工作和生活，降低工作效率和生活品質。
10．尿瀦留及尿道感染：慢性便秘患者的直腸內糞塊壓迫尿道，可導致尿瀦留及尿道感染。老年人慢性便秘還可導致大便失禁（假性腹瀉）、乙狀結腸扭轉等。
三、老年人慢性便秘的藥物治療
1．容積性瀉藥：是老年人慢性便秘的常用藥物，代表藥物有歐車前、麥麩、車前草、甲基纖維素以及聚卡波非鈣。
容積性瀉藥主要用於輕度便秘患者的治療。用藥過程中應注意補充適量水分，以防腸道機械性梗阻。糞便嵌塞、疑有腸梗阻的患者應慎用。該類瀉藥與華法林、地高辛、抗生素等同時服用時可能會影響後者的吸收。
2．滲透性瀉藥：常用藥物有乳果糖、聚乙二醇以及鹽類瀉藥(如硫酸鎂等)。適用於輕度和中度便秘患者。其中，乳果糖還是一種益生元，有助於促進腸道有益菌群的生長，除少數患者因腹瀉、胃腸脹氣等不良反應需調整藥物劑量外，一般可長期服用，特別適用於合併有慢性心功能不全和腎功能不全的老年便秘患者。鹽類瀉藥過量應用會導致電解質紊亂，硫酸鎂可引起高鎂血症等，因此建議老年人以及腎功能減退者慎用。
3．刺激性瀉藥：包括比沙可啶、蓖麻油、蒽醌類藥物(如大黃、番瀉葉及麻仁丸、木香理氣片、蓯蓉潤腸口服液、當歸龍薈片、通便寧片等中成藥)、酚酞等。
這類瀉藥雖起效快、效果好，但長期應用會影響腸道水電解質平衡和維生素吸收，可引起不可逆的腸肌間神經叢損害，甚至導致大腸肌無力、藥物依賴和大便失禁。蒽醌類藥物長期服用還可導致結腸黑變病。酚酞因在動物實驗中發現可能有致癌作用，已被撤出市場。刺激性瀉藥作用強而迅速，但因有前述不良反應，故目前不主張老年患者長期服用，僅建議短期或間斷性服用。
4．潤滑性藥物：包括甘油、液狀石蠟、多庫酯鈉等，可以口服或製成灌腸劑，具有軟化大便和潤滑腸壁的作用，使糞便易於排出，適合於年老體弱及伴有高血壓、心功能不全等排便費力的患者。
採用潤滑性藥物製成的灌腸劑，10～50ml/次灌腸，潤滑並刺激腸壁，軟化糞便，特別適用於排便障礙型便秘(出口梗阻型便秘)以及糞便乾結、糞便嵌塞的老年患者應用，安全有效。由於液狀石蠟可干擾人體脂溶性維生素的吸收，對於吞咽困難的老年患者還有誤吸導致吸入性肺炎的危險，應盡量避免口服。
5．促動力葯：目前常用的促動力藥物有多巴胺受體拮抗劑和膽鹼酯酶抑製劑伊托必利、5-羥色胺4(5-HT4)受體激動劑莫沙必利和普蘆卡必利。促動力藥物常見不良反應有腹瀉、腹痛、噁心和頭痛等。
6．促分泌葯：代表藥物有魯比前列酮、利那洛肽，通過刺激腸液分泌，促進排便，目前中國尚未上市。
7．微生態製劑：微生態製劑可改善腸道內微生態，促進腸蠕動，有助於緩解便秘癥狀，可作為老年人慢性便秘的輔助治療。
四、老年人慢性便秘的非藥物治療
1．健康教育：告知患者保持良好的生活習慣是預防和治療便秘的基礎。對於癥狀較輕者，應勸導其停服緩瀉劑，簡單規律的生活方式和每天堅持活動對於改善癥狀是有益的。
2. 膳食纖維和液體攝入：調查發現粗糧、蔬菜、水果、大米以及熱量攝入減少等均可導致便秘發生，適當增加膳食纖維和熱量攝入有助於排便。便秘患者因心理因素可出現厭食，而低熱量攝入又會加重便秘。每日膳食纖維攝入量應為30-40g或更多，攝入量應逐漸增加。每日水攝入量應在1.5-2 L，以增加腸內容物體積，軟化糞便。對於心、腎疾病患者，需注意監測液體對疾病的影響。
3. 行為療法： 慢性便秘患者已形成不正確的排便周期和習慣，應讓他們認識到每天定時排便的重要性，訓練並建立良好的排便習慣。一般以在晨起活動或餐後胃結腸反射時間排便為宜，排便時應集中注意力，減少干擾，逐步建立正常的排便反射。
4. 適度活動: 老年人應根據自身身體狀況進行必要的活動和鍛煉，特別需加強腹肌鍛煉。對於臥床的老年人，需指導其採用腹式呼吸，予腹部按摩，鍛煉腹肌、提肛肌，練習排便動作。
小結
老年人慢性便秘既可以是單獨存在的功能性疾病，也可能是由全身器質性疾病或藥物因素所致，甚至是多器官功能紊亂的結果，臨床處理時需注意鑒別，根據便秘病因、類型、嚴重程度採取個體化綜合治療，對於需長期用藥維持治療者，製訂治療方案時應充分考慮循證醫學證據。
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