靜脈導管流速比值：或可早孕期判斷胎兒心臟異常

早孕期行胎兒先天性心臟缺陷篩查有很大難度，因此有學者提出了一些替代的超聲檢查參數以提高早孕期先天性心臟缺陷的檢出率，包括 NT、三尖瓣及靜脈導管血流等。德國學者 Philipp 等對先天性心臟病胎兒的靜脈導管血流進行了研究，以期發現其特徵，研究結果發表在 2018 年第 8 期 Ultrasound Obstet Gynecol 雜誌上。

作者研究中納入了 48 例在孕 11-13 周或以後發現有嚴重先天性心臟病的胎兒，並設定了 480 例經產後證實無心臟異常的胎兒作為對照組。其中，嚴重心臟異常是指出生後第 1 年內需要手術或心導管介入治療的心臟缺陷。若終止妊娠，則由屍檢確定診斷；若拒絕屍檢，則由 2 名操作者獨立審查並一致確認時確診。室間隔小缺損、右位主動脈弓、永存左上腔靜脈、迷走右鎖骨下動脈及心臟腫瘤未納入研究。

超聲檢查時記錄靜脈導管血流波形（圖 1 和圖 2），測量參數包括：a 波方向和速度、S 峰和 D 峰、PI、v 波，以及各種參數比值如 v/S、v/D、a/S、a/D 和 S/D。

研究發現，對照組和病例組 NT 中位數分別為 1.9 mm 和 2.6 mm；對照組靜脈導管血流 a 波反向 15 例（3.1%），PI 高於第 95 百分位數 25 例（5.2%），病例組 a 波倒置或 PI 高於第 95 百分位數 26 例（54.2%）。

此外還發現，大多數心臟缺陷與 a/S 或 a/D 比值異常相關。若將其截斷值設定在正態分布的第 5 百分位數，則心臟異常的檢出率為 62.5%，優於採用靜脈導管血流 PI 值的 54.2%。早孕期使用靜脈導管血流 a/S 比值可檢測出約 60% 的先天性心臟缺陷，假陽性率 5%。

研究檢出的嚴重心臟發育缺陷包括：左室/流出道異常（左心發育不良、主動脈瓣狹窄、主動脈瓣峽部狹窄）、右室/流出道異常（三尖瓣閉鎖、肺動脈瓣缺失綜合征、右室雙出口、Ebstein 畸形、法洛四聯症，肺動脈瓣閉鎖、肺動脈瓣狹窄）、室間隔缺損、大動脈轉位以及心臟異位。

圖 1 正常靜脈導管血流頻譜。a→S：心室收縮早期血流加速；S→v：心室收縮晚期流速下降；v→D：心室充盈血流速度增加；D→a：心房收縮血流速度減慢。a 波結束為心室收縮開始，S 峰為心室收縮中期達峰值，v 波為心室舒張開始，D 峰心室充盈峰值

圖 2 異常靜脈導管血流類型。Ⅰ型：a 波反向，餘波形基本正常；Ⅱ 型：a 波反向，S 波形狀正常，但 D 峰低鈍，明顯低於 S 波；Ⅲ 型：a 波反向，S 波和 D 波均尖峰，D 波明顯低於 S 波，v 波處無血流

作者指出，靜脈導管血流反映胎兒中心靜脈系統血流狀況，受右心狀態影響很大。靜脈導管血流頻譜通常由四個波組成，即 S 波和 D 波兩個波峰及 v 波和 a 波兩個凹陷。異常靜脈導管血流頻譜可分為三型，由Ⅰ型到 Ⅲ 型，提示胎兒合併異常漸行加重。

研究發現，嚴重心臟缺陷胎兒與心臟結構正常胎兒相比，早孕期胎兒靜脈導管血流各點速度之比明顯不同。在相同診斷閾值，靜脈導管血流 a/S 或 a/D 較 PI 值變化更顯著，且重複性與 PI 無明顯差別。a 波是靜脈導管波形最易受心臟生理變化影響，基於比值進行評估，其重複性和準確性可優於 PI 值。

與僅測量靜脈導管血流 PI 相比，測量靜脈導管血流的各個波及其比率可提高早孕期先天性心臟病的檢出。另外，有必要進行前瞻性篩查研究，以評價單獨應用靜脈導管血流各個指標及聯合應用 NT 厚度、三尖瓣血流的診斷效能。