孕早期NT厚度對篩查胎兒嚴重心臟病的價值

先天性心臟病（congenitial heartdisease,CHD）簡稱先心病，是由於心臟、血管在胚胎髮育過程中形成障礙，或出生後本應自動關閉的通道未能自然閉合而導致的心臟形態、結果和功能異常。先心病目前國內總體發病率為8.2‰，活產兒中佔6.8‰，是我國圍產兒和嬰幼兒死亡的主要原因[1]。我國現存先心病患兒約150萬，每年大約有20多萬各種各樣的先心病患兒出生。許多先心病已經可以通過外科手術、介入等方法得到根治，效果良好，如房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉、法洛四聯症、單純主動脈瓣下右室雙出口等。部分新生兒期危重的先天性心臟病，如果得到及時地診斷和處理，在條件較完善的心臟中心也可獲得較好的預後，比如全型大動脈轉位、完全型肺靜脈異位引流、室間隔完整的肺動脈瓣閉鎖等。但仍有部分先天性心臟病患者，心臟發育嚴重障礙，如單心室、左心發育不良綜合征、三尖瓣閉鎖、肺動脈閉鎖等，常合併多種心臟畸形及肺動脈發育不良，治療需要多次手術且效果較差，多數只能進行姑息性手術改善癥狀，且部分複雜性先心病常合併心外畸形及染色體異常[2]，有相當一部分無法治療或者效果不佳，總體預後較差。因此，防止複雜先心病及預後不良先心病合併染色體異常胎兒的出生，對防治先心病及提高我國人口出生品質，減輕患兒家庭經濟負擔及社會醫療負擔有著重大的意義。目前先心病的確切病因尚不清楚，已知是遺傳及環境多種因素相互作用的結果。家族有先心病病史，孕前接觸放射性物質、孕早期室內裝修、服用解熱鎮痛類藥物，均可增加胎兒先心病發生的危險。因此，孕早期胎兒先心病的篩查，是防治複雜先心病患兒出生的關鍵。人類心臟的發育在孕早期（懷孕前3月）就已完成。Yagel等對692例高危孕婦在妊娠13-16周、20-22周和出生後進行了一系列胎兒及新生兒心臟檢查，發現13-16周可見診斷出64%的心臟畸形，在20-22周可以檢出80%的心臟畸形。2004年英國胎兒醫學基金會（Fetal Medicine Foundation，FMF）推薦胎兒心臟超聲心動圖檢查最佳的時間範圍為18-22周之間。近年來，隨著超聲診斷技術的發展和超聲儀器解析度的不斷提高，胎兒先心病的超聲診斷時間進一步提前，早孕晚期即可檢出60%以上的複雜心臟畸形[3]。但不可否認的是，早孕期胎兒心臟的胚胎髮育剛剛完成，胎兒心臟超聲在孕早期仍然難以直接清晰的觀察到胎兒心臟的細微結構。然而，隨著早孕期胎兒頸項透明層（nuchual translucency, NT）增厚與胎兒先心病發生有密切相關性的發現[4]，利用早孕期胎兒NT增厚篩查早孕期胎兒先心病也越來越受到重視。胎兒頸項透明層厚度是指胎兒正中矢狀切面頸椎水準皮膚與皮下軟組織間的最大厚度（圖1）。圖1 胎兒頸項透明層厚度：正中矢狀切面頸椎水準皮膚與皮下軟組織間的最大厚度FMF於2004年推薦的標準，對孕齡為11-13+6孕周的孕婦（頂臀長 45-84mm）進行經腹彩色多普勒超聲檢查以測量胎兒NT厚度。NT值增厚的判斷標準為NT厚度大於3.0mm（圖2）。圖2 胎兒頸項透明層厚度正常與增厚 由於妊娠早期胎兒很多結構尚無法判斷。 因此, 目前,胎兒NT增厚已被國內外研究證實為最有效且敏感的孕早期篩查胎兒異常的一項超聲指標[5]。相關研究顯示，NT 增厚可能與胎兒染色體異常、心血管系異常、骨骼系統發育不良、代謝及血液系統異常等有關[6]。 NT增厚越明顯，胎兒異常機會就越高，異常程度也越嚴重。應用NT及其相關的一系列參數來評估胎兒染色體異常這一早孕篩查的方式，已廣泛應用於臨床實踐中。在其後不斷的臨床實踐中有越來越多的臨床醫師發現，染色體正常胎兒中發生先心病的概率與NT的增厚密切相關。而且NT越厚，胎兒發生先天性心臟病的概率越大。NT值正常，亦不能說明胎兒心臟完全沒有問題，部分單純先心病或者簡單先心病患者，孕早期NT值也可表現正常。普通人群中，孕早期NT值增高(≥3 mm)的發病率為5％，NT≥3.5 mm的發病率為1％。對於NT≥3.5 mm的這部分人群來說，妊娠結局半數以上為自然或人為流產。對於NT值介於3 mm及3.5 mm之間的的胎兒，妊娠多能維持到18周以後，這其中一部分胎兒經介入性染色體檢查後發現胎兒染色體異常，最終選擇引產。有數據顯示，NT的厚度由3 mm升高至5 mm時，先心病的發生概率可以由3／1000升至125／1000。也就是說，當染色體正常時NT增厚，胎兒合併先天性心臟缺陷的概率會明顯增高。當NT>2.5 MoM(比值部門，稱中位數倍數，代表某項檢查的結果值與正常人群結果的常數值的比值)時，胎兒發生先心病的似然比為22.5；若NT>3 MoM時，胎兒嚴重先心病的發生率鋼彈49％。當胎兒NT增厚同時合併胎兒靜脈導管血流異常或三尖瓣反流時，先心病的發病率會再一次提高至68％。