急性心肌梗死後心力衰竭患者死亡率較高，預後較差，面對嚴重急性心梗後心衰患者，我們應該如何定製有效的臨床管理方案？
點評專家
覃秀川教授
覃秀川教授，北京安貞醫院急危重症中心主任醫師，醫學博士。專業特長：心血管常見疾病診治，如：冠心病、高血壓、心力衰竭、心律失常、主動脈夾層等，特別是心血管急危重症的診療有一定造詣。現任中國老年學學會老年醫學委員會心血管病專家委員會委員、中國心胸血管麻醉學會腦與血管分會全國委員、中國心力衰竭學會女性心力衰竭組常委、中國老年保健醫學研究會老年暈厥研究分會委員會常委、中國老年學和老年醫學學會老年病學分會心血管病精準醫療專家委員會常委、國家食品藥品監督管理總局藥品評審中心專家成員。
防治心梗後心衰，
血運重建和藥物治療雙管齊下
心肌梗死（心梗）是心力衰竭的重要病因，急性心梗後心衰在心衰中佔有主要地位，近年來心臟介入治療發展迅速，心梗患者入院後儘早接受血運重建已備受重視，但早期及長期的藥物規範治療，仍對患者的生存率、生活品質影響匪淺。
心梗後心衰患者的治療涉及血運重建及藥物治療（抗血小板葯、β受體阻滯劑和利尿藥物等）多個方面，積極血運重建已被證實能夠降低該類患者的猝死風險。而在藥物治療方面，領域內學者普遍認可激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）可促進心室重構及心衰的發生發展，針對這一機制，患者心梗後應及時有效地抑製心室重構並阻斷RAAS的激活，以進一步提高此類患者生存率。
而新型抗心衰藥物——諾欣妥（沙庫巴曲纈沙坦鈉片）作為全球首個血管緊張素腦啡肽酶抑製劑（ARNI）類藥物，正站在「巨人」的肩膀上發揮著「1+1＞2」作用：它可以針對心梗後心衰的發生發展機制，在抑製RAAS的同時作用於利鈉肽系統，達到改善心衰癥狀、提高生活品質的目的。
2017年美國心衰管理指南及2018中國心力衰竭指南均肯定了沙庫巴曲纈沙坦鈉片的療效，認為其能夠進一步降低患者心衰住院率及死亡率。未來有望為更多心衰患者帶來獲益。
左冠狀動脈嚴重阻塞，
積極植入起搏器後我們還能這樣做！
病例
■ 病例介紹
患者男，73歲，擬「間斷心前區不適17年，加重2小時」為主訴，2018年5月7日入院治療。
患者2小時前無明顯誘因出現胸前區不適，伴咽部發緊，隨後昏迷意識不清，2分鐘後逐漸清醒，但神志模糊，測血壓70／50 mmHg，脈博測不出。之後送至我院急診，測血壓53／35 mmHg，心率194 次／分，診斷為室速，於急診行同步電復律150（雙向）1次，恢復室性心律，給予間羥胺、多巴胺、胺碘酮靜脈泵入，地西泮10 mg靜推。
急檢血回報：肌鈣蛋白0.457 μg/L，腦鈉肽（BNP）122 pg/ml，K3.76，尿肌酐104，白細胞12.1，中性粒細胞百分比（NE％）69.1，血紅蛋白（Hb）129 g/L，凝血酶原時間（PT） 14.7s，D-二聚體 2.70 μg／L。
患者病來無視物模糊，無頭暈頭痛，無發熱寒戰，無咳嗽咳痰，無噁心及嘔吐，無腹痛腹瀉，無尿頻、尿急及尿痛，無雙下肢水腫，無夜間憋醒，飲食及睡眠可，精神及體力佳，二便正常，近期體重無明顯改變。
患者曾於2001年突發心前區疼痛，診斷為「急性前壁心肌梗死」，行冠脈造影后植入支架2枚。術後患者規律口服雙聯抗血小板藥物，卡托普利及美托洛爾。
患者既往高血壓病史19年，自服阿司匹林100 mg每日一次口服，美托洛爾早47.5 mg、睡前23.75 mg，卡托普利37.5 mg早中晚、睡前各口服一次，氨氯地平5 mg睡前口服，銀杏葉提取物片40 mg中晚回服，血壓控制良好。患者糖尿病病史10年，二甲雙胍0.5 g早晚口服，阿卡波糖50 mg中午口服，血糖控制良好。
無藥物過敏史，預防接種史按計劃，否認肝炎結核病，否認輸血史，2002年曾行冠脈造影，無吸煙飲酒史。
此次入院，患者查血壓115/55 mmHg、呼吸17次/分、脈搏74次/分。體格檢查示雙肺呼吸音清未聞及乾濕囉音，心律齊，心率74次/分，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，其他陽性體征無。輔助檢查示N端前腦鈉肽（NT-proBNP）977.4 pg/ml；心臟彩超示左室舒末內徑56 mm，射血分數（EF）35%。
圖1：患者入院後心臟彩超結果
圖2：患者入院發病時及平穩時心電圖結果
該患者此次入院診斷為缺血性心臟病、慢性心功能不全、心功能3級、心律失常、竇性停搏、多源室早、間歇I度房室傳導阻滯、完全右束支傳導阻滯、心律失常、持續性時速、心臟電復律術後、冠心病、陳舊心肌梗死、冠脈造影及支架植入術後、killip I級（考慮患者急診血壓低是由於持續性室速心率過快導致的血流動力學障礙所致）、高血壓3級（很高危）、糖尿病。
■ 入院後治療過程
患者入院後予以初始方案（表1）進行治療，入院當晚（2018年5月7日）出現消化道出血（便血），考慮應激性潰瘍，禁食水，停抗血小板藥物，給予抑酸劑對症治療。5月10日晚患者突然出現意識不清，心電監護提示心臟停搏。遂予胸外按壓及呼吸球囊輔助通氣，約2分鐘意識恢復，心率恢復竇性心律。植入臨時起博，血壓偏低給予間羥胺維持血壓。
為求進一步治療，患者於5月10日行冠脈造影，結果如下：
圖3：冠脈造影示LAD70%狹窄、LCX100%狹窄
患者於5月10日行永久起搏器植入術。
程醫生分析，該患者此次發病即為持續室速，持續時間長（2小時），出現血流動力學障礙，結合病史，考慮肌鈣蛋白升高為冠脈持續低灌注以及電轉律損傷所致。
同時，該患者存在缺血性心臟病及慢性心衰，心電圖示QRS增寬，且臨時起搏後一直為起搏依賴。基於以上原因，為了防治猝死及心衰發展，考慮患者發病後8天植入三腔起搏器。
表1：患者入院後治療方案
■ 出院後複查
經治療後患者癥狀平穩，予以出院。出院後複查結果如下：
圖4：患者出院一個月及三個月複查心臟彩超結果
表2：患者使用沙庫巴曲纈沙坦鈉片前後癥狀及指標變化
■ 程醫生治療體會
此患者合併多種心血管危險因素，陳舊心肌梗死、持續性室速-急性心肌損傷、高血壓均為心功能不全病因，心功能恢復較慢。治療手段中起搏器的植入能夠改善心功能不全癥狀、預防猝死，而長期應用沙庫巴曲纈沙坦鈉片可以改善心功能及心衰癥狀，提高生活品質。
■ 病例點評
覃秀川教授分析該病例後，從以下幾個方面給出了點評：
患者病史（現病史、既往史）：該病例的病史部分的描述邏輯層次不足，條理性欠佳，顯得有點凌亂。主訴為「間斷心前區不適17年，加重2小時」，而現病史隻從發病2小時開始描述，而後提及「患者曾於2001年突發心前區疼痛…」，期間也缺乏有關其後「慢性心功能不全，心功能3級」診斷的依據描述。現病史應與主訴的時程相呼應，以時間為軸簡要描述「缺血性心臟病」的發生、發展歷程為好。
輔助檢查（生化檢查、影像學檢查）：缺乏X光資料，有無肺淤血等情況無法知曉，對病情的評估不全面。
疾病診斷：診斷中有「缺血性心臟病，慢性心功能不全，心功能3級，冠心病，陳舊心肌梗死，Killip I級」的表述不妥。其實缺血性心臟病與冠心病沒有實質區別，作為兩個診斷顯得概念不清；心功能3級和Killip I級同時出現不合理，Killip分級一般用於急性心肌梗死所致急性心力衰竭時的心功能評價，該病例心功能3級也應規範表述是採用哪種方法的分級，如：心功能3級（NYHA分級）。另外，根據心超，有必要補充「左室室壁瘤」診斷。
治療方案：該患者的藥物治療符合指南推薦用藥，沙庫巴曲纈沙坦鈉片用藥合理，劑量滴定治療，可對其療效進行基本指標的觀察評價。
治療結果及隨訪：治療結果描述較為客觀，出院後的藥物治療建議給出具體描述。
（未經允許不得轉載！）
TAG: |
香港九龍灣馬來街興發大廈15樓D室