我國2010年底進行的人口普查結果顯示老年人口居世界首位，其中≥60歲的老年人口有1.78億，佔總人口比例的13.28％，≥65歲的老年人口比例為8.87％。老年住院患者也逐漸增多，2010年衛生部北京醫院住院患者中老年患者(≥65歲)佔38.3％。老年住院患者尤其是危重症患者，併發症的發生率和死亡率明顯高於年輕人，其原因主要是老年人生理儲備功能不足和應激能力下降，以及伴有的各種急、慢性疾病，而與之關係最為密切的是老年患者營養不良所致的貧血、免疫功能降低，使手術、創傷或感染後引起多器官功能障礙綜合征的危險因素增加。
老年患者營養不良可以是原發性或繼發性的。原發性營養不良多為進食不足所致，繼發性營養不良多為器質性疾病導致能量和蛋白質攝入不足所致。臨床上，老年患者的營養不良較為常見。Thorsdottir等報告老年住院患者營養不良者佔45％～50％；國內主要應用微型營養評估方法篩查老年患者，於康等報導北京外科老年住院患者營養不良率41.6％。孫建琴等報導上海老年住院患者營養不良率20.3％，90歲以上患者是60歲患者的1.75倍。導致老年患者營養不良的原因較多，如胃腸功能及認知功能的減退、伴隨的慢性疾病、孤獨、食慾降低、牙齒功能減退、藥物性因素(藥物對營養吸收和利用的影響)以及醫源性原因等，其中器官功能減退和代謝能力下降是主要因素，伴隨疾病尤其是消化道疾病，勢必加重營養不良。隨著年齡的老化，老年人主要器官工作尤其是儲備功能下降或喪失，分子生物學的表現為基因表達和基因調節能力下降或失去平衡，從而使機體代謝能力發生改變，細胞變形和功能減退，進而導致機體各系統器官功能下降，心肌細胞內脂褐質沉積，心臟萎縮，傳導系統退行變，心排出量和心臟功能下降。隨著年齡增長，不同程度地伴有慢性阻塞性肺部疾患，導致氣道收縮率下降，小氣道管壁狹窄，營養不良導致呼吸肌肉變薄，肌力下降，這些都是影響肺功能的重要因素。老年人肝細胞數相對減少，胃腸運動功能減退，各種消化酶分泌減少，消化功能下降，直接影響營養素的代謝和加重營養不良。體內淋巴細胞總數減少，B淋巴細胞相對增加，T淋巴細胞減少明顯，僅為中青年的50％左右，以致老年人的惡性疾病發病率增加。以上諸多器官功能的改變與營養狀態均相關，並且隨營養狀況的惡化而加重，嚴重影響老年患者的康復。
老年人的營養代謝與中青年人不同。首先是基礎代謝下降，Bozzetti等研究顯示：75—79歲老年人的基礎代謝率下降1/3左右。葡萄糖的代謝率和耐受性隨著年齡的增長而下降，脂肪分解代謝和脂肪廓清能力降低，蛋白質的吸收率和利用率不足，創傷後蛋白質分解代謝增強，而合成代謝減弱，易導致低蛋白血症。由此可見，老年患者的生理和病理特點決定了營養問題是康復過程中非常重要的一環，合理的營養支持能改善老年患者的營養狀況，維護臟器、組織和免疫功能，促進臟器組織的修復，提高對手術的耐受能力，減少併發症，縮短住院時間和節省醫療費用。現代臨床營養支持歷經40餘年的發展，理論和技術日趨成熟，目前營養支持的功能分為3部分：①補充性營養支持：針對原有營養不良，或丟失量過大患者的營養支持；②維護性營養支持：針對病情危重消耗大，或不能進食時間較長(>5d)的患者的營養支持；③治療性營養支持：應用藥理性營養素，發揮藥物治療性作用的營養支持。在老年患者的營養支持實踐中，尚應遵循以下策略。
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1.遵循「先篩查再支持」的原則：
研究發現，對於無營養風險的患者，不加選擇的給予營養支持(尤其是腸外營養)，可增加其併發症(如感染性併發症)和住院時間。2003年歐洲腸外腸內營養學會發表了一種新的營養評定工具「營養風險篩查」（NRS)，其核心指標來源於128個隨機對照試驗，通過系統評價發現，採用這些指標進行營養評定且達到營養風險標準的患者，其使用營養支持後的臨床結局好於未達到營養風險標準的患者。2002年以後發表的一個多中心臨床研究(有212個中心參加)表明，NRS在預測營養風險和患者對營養治療的反應方面，具有其他工具所不可比擬的優勢。蔣朱明等率先在國內13個大城市的大醫院內外科6個專業開展營養風險篩查，入組患者15211例，其中順應性達99.2％，總營養不足率12.0％，營養風險率35.5％，與國外同期研究結果相近。
因此，中華醫學會腸外腸內營養學分會推薦「NRS」為住院患者營養不良風險評定的首選工具，將NRS2002評分≥3分(加上一般情況較差)作為應用營養支持的標準，現有的國內外研究顯示，NRS同樣適合於老年住院患者。筆者針對老年患者(I>65歲)應用NRS2002進行營養評估，納入2386例，適用率94.8％；營養風險的發生率為28.2％(673/2386)，營養不足(BMI≤18.5)的發生率為26.4％。另一項在老年消化道腫瘤進行的營養風險篩查結果顯示，≥65歲腫瘤患者的營養不足率為30.1％、營養風險率為38.3％；≥80歲營養不足率為37.5％、營養風險為57.1％(32/56)；顯著高於其他年齡組。以上研究可見，約有1/3的老年住院患者需要營養支持，並且可以從營養支持中收益。
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2.堅持「腸內營養優先」的策略：
老年患者在接受營養支持前，應糾正低血容量以及酸中毒、低鈉、低鉀等水、電解質及酸鹼平衡紊亂等情況，調理各器官功能。根據年齡、營養風險、是否禁食、原發病及同一疾病的不同病程、引流量和是否伴隨其他心、肺、腎疾病，選擇合適的營養支持途徑、適量的熱量和營養物質，制定個體化營養支持方案。腸內營養(EN)是有胃腸道功能老年患者首選的營養支持手段，只有腸道不能耐受或無法進行腸內營養時，才考慮選用腸外營養。EN在維持腸黏膜屏障功能、減少細菌和毒素易位，以及預防肝內膽汁淤積和減少肝功能損害方面具有重要的意義。對於老年患者，許多研究得到相同的結論，EN對比腸外營養(PN)，可改善臨床結局，減少感染併發症和縮短住院時間等)和節省醫療費用。目前對於EN的應用，國內外專家的共識是「當腸道有功能且能安全使用時就應用它」。
但是，由於EN實施過程中，存在一些現實問題，諸如口服全量困難、需要管飼(很多患者不願接受置管)、胃腸道不適癥狀(約56.3％)、危重症應激狀態下代謝紊亂和胃腸道功能異常、沒有PN依從性好等。對於需要營養支持的老年患者，臨床醫師更願意選擇PN，筆者的調查發現，北京醫院老年住院患者PN和EN的比例大於4：1，國內的平均比例約在8：1，與發達國家尚有較大差距。因此，不斷深入的醫學繼續教育工作，提高對EN優勢認識水準，是推動「堅持EN優先」理念的重要舉措。同時，臨床實施EN時，注重方式和方法，如①加強心理輔導，正確宣講EN優點，徵得老年患者的理解和信任；②根據病情選擇合適的EN製劑；③輸注過程堅持由慢到快、由稀到濃、持續輸注；④加溫方法適合部分老年患者；⑤出現腹脹等耐受性癥狀時，先減慢滴速，甚至暫停，癥狀緩解後繼續EN等。按照上述方法，筆者部門收治的應用EN的老年患者，超過90％完成治療過程。
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3.倡導「聯合營養支持」的方法：
由於EN實施過程中出現的困難，尤其對於老年危重症患者合併腸功能障礙，研究發現，能夠實現早期EN者不足50％，可耐受TEN不足20％15J。2007年全球208個ICU2946例機械通氣患者營養支持調查結果顯示，入ICU48h內開始EN者佔36％；達到目標餵養量者佔45.3％。Petros等針對ICU患者的研究發現，4d後達目標餵養量的病死率明顯高於早期(<4d)達到者(73.3％VS26.1％)¨。營養供給不足與感染、傷口癒合不良、ICU停留時間延長等相關，且不能為後期的營養支持逆轉。研究發現，每日能量供給的30％～60％由EN提供者，即可滿足對維護腸黏膜屏障功能的需求¨。因此對於各種原因導致的EN不能解決其營養需求，聯合PN，是多數老年患者更宜接受的營養支持方式。研究表明，聯合EN和PN，雖然增加了感染風險(OR 1.66，95％；CI 1.09-2.51，P=0.02)，但病死率下降(OR0.51，95％；C10.27～0.97，P=0.04)；可見聯合營養支持既保留部分EN，發揮維持腸黏膜屏障功能作用，又避免長期餵養不足所帶來的營養不良及感染的風險。
筆者回顧性總結北京醫院接受胰十二指腸切除術48例老年患者，對比聯合營養支持(PN+EN)與單純PN，結果顯示(PN+EN)組術後7d和14d內毒素水準顯著低於PN組(P<0.01)；(PN+EN)組術後14d谷丙轉氨酶、穀草轉氨酶、總膽紅素和直接膽紅素等指標的下降幅度顯著高於PN組(P<0.05)；(PN+EN)組感染併發症發生率為8.0％顯著低於PN組26.0％(P<0.05)。國內外相關學會的指南建議：EN不能達到目標量的60％，即應聯合PN。
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4.重視發揮藥理營養素的治療作用：
藥理營養素是指除為機體代謝提供能量或氮源外，還具有維護器官功能，減少組織損害，改善臨床結局等重要功能的一類特殊營養素。其來源於氨基酸類的有谷氨醯胺、精氨酸、核苷酸、牛磺酸等；來源於脂肪酸的有Ω-3脂肪酸和ω-9脂肪酸等；以及膳食纖維、維生素E。
谷氨醯胺(Gln)是條件必需氨基酸，是體內快速增殖細胞如腸黏膜細胞和免疫細胞等的能量來源，，因此，補充谷氨醯胺在修復腸屏障功能和免疫功能等方面有重要意義。筆者等對腹部中等術後老年患者給予添加Gln的PN，與普通PN比較，可減輕創傷後老年患者腸黏膜屏障的損害和內毒素血症，改善氮平衡和減少感染併發症。針對老年消化道腫瘤患者的研究也顯示添加Gln的PN在改善免疫功能和減少術後併發症方面優勢明顯。精氨酸是NO的前體，能促進下列物質產生：生長激素、催乳素、胰島素、胰島素樣生長因子(IGF.1)、胰高血糖素、生長抑素、胰多肽、抗利尿素和兒茶酚胺等.研究證實老年患者補充遊離精氨酸(19g/d，連用2w)可改善外周血淋巴細胞反應，增加血清IGF-1濃度；其他研究也顯示補充精氨酸可提高老年患者的識別能力和短期記憶能力、促進創傷癒合；與魚油製劑合用可增強抗感染能力、縮短住院和ICU停留時間、降低MOF發生率。對於危重症患者(APACHE評分>10)應用含有精氨酸的免疫營養支持死亡率有增高趨勢，應持慎重態度。來源於魚油的ω-3脂肪酸是二十碳五烯酸(EPA)的前體物質，EPA可與細胞膜磷脂結合，部分與花生四烯酸競爭，可調節炎性細胞因子產生以及免疫功能。筆者在老年腹部手術後患者應用添加魚的PN，與大豆油脂肪乳比較，可顯著降低術後TNF-α和白介素-6(TL-6)水準，可能減少感染併發症和住院時間。近期的關於魚油脂肪乳的Meta分析結果發現，添加魚油的腸外營養可以有效減少住院時間(加權平均差=-2.98.P<0.001)和ICU治療時間，降低術後感染率(OR=0.56，P=0.04)。
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5.密切監測，預防營養支持併發症：
老年患者的器官功能和代謝特點，決定營養支持效果不如年輕人，更易出現併發症。糾正老年患者的營養不良不能操之過急，尤其是嚴重營養不良時，應循序漸進，如先給所需營養量的半量，再逐漸增加至全量。在營養支持過程中應隨時監測，除及時評價營養支持效果及重要臟器的功能狀態外，尚需密切觀察血糖、血脂、電解質等，關注容量和酸鹼平衡。充分評估老年患者疾病和營養狀況、了解器官和代謝功能、個體化的營養支持處方、合理的實施手段、密切的監測，是預防營養支持併發症的重要手段。
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