附子溫五臟之陽，要善用，不可濫用

導讀：附子作為中藥四大主葯之一，古往今來，無數醫家不斷去了解它並使用它，關鍵時刻確有奪關斬將之功。但作為一味有毒的藥物，又令不少醫家望而卻步。關於其使用，正如本文題目所言「要善用，不可濫用」。讀罷此文，相信你又對這味葯有一個更加深刻的認識。（編輯/閆奇峰）

附子溫五臟之陽，要善用，不可濫用

整理/何紹奇

附子，是中藥四大主葯（人蔘、石膏、大黃、附子）之一，四大主葯又稱之為「葯中四維」，可見其重要。附子之功，在於溫五臟之陽。

古今善用附子者，首推張仲景氏。僅以《傷寒論》六經病中用附子者而言，在太陽篇者有桂枝加附子湯、桂枝去芍藥加附子湯、甘草附子湯、桂枝附子湯、麻黃細辛附子湯、麻黃附子甘草湯、附子瀉心湯、芍藥甘草附子湯；在太陰篇有理中湯（丸）；在少陰篇有四逆湯、四逆加人蔘湯、通脈四逆湯、通脈四逆加豬膽汁湯、乾薑附子湯、附子湯、白通湯、白通加豬膽汁湯、真武湯、茯苓四逆湯；在厥陰篇有烏梅丸。幾近20方之多，竟佔全書112方的1/6強。

在使用附子的處方中，最為重要的，乃在於其強心作用的四逆湯諸方，蓋熱病死於熱者不多，而死於心力衰竭者眾。

昔章次公先生獨具慧眼地指出：「仲景是發明熱病心力衰竭的第一人」，而搶救熱病心衰，也就是「救逆」的首選藥物，即為附子。30年代，祝味菊先生以善用附子稱譽於上海。時人稱為「祝附子」。雖高熱神昏，唇焦色蔽，息促脈數，仍力主用附子，就是抓住了熱病耗傷心力這個要害，使許多重篤病人轉危為安。章先生曾在陳甦生氏編《傷寒質難》一書的序中說，他非常佩服祝味菊用藥的「心狠手辣」。

章先生亦善用附子者，他對熱病中、後期，邪勢方衰而體力不支，有厥脫之危者，賞用《馮氏錦囊》之全真一氣湯，此方人蔘、附子與地黃、麥冬同用，強心救逆，養陰益氣，在熱病治療中可謂別開生面。但是，祝、章兩先生這樣的經驗和見解，卻是空谷足音，庸淺者且毀謗之，直至近三十年，始重現輝煌。以四逆湯（及其改進劑型）治療感染性休克、心源性休克，廣泛用於內科臨床，其強心升壓，改善微循環的作用非常突出。

朱老指出：熱病用附子，要見微知著，如果出現四肢厥冷、冷汗大出、脈微欲絕、口鼻氣冷而後用之，即置病人於薑附桶中，亦往往不救。他曾提出以下標準：舌淡潤嫩胖，口渴不欲飲，或但飲熱湯；面色蒼白；汗出，四肢欠溫；小便色清。雖同時兼見高熱、神昏、煩躁、脈數，亦當用附子，以振奮衰頹之陽氣，避免亡陽厥脫之變。

20多年前，在朱老的指導下，我曾把附子用於許多例重危病人，特別是小兒中毒型菌痢、麻疹合併肺炎，雖高熱脈數，亦在所不忌，有效地挽救了許多重危症的生命。前些年，我曾在北京安貞醫院兒科會診一朱姓肺炎患者，高熱持續8日不退，昏睡，煩躁不安，呼吸急促，脈搏每分鐘150次，而面色蒼白、有汗、舌淡、溲清，我當即用了紅人蔘、附片、龍骨、煆牡蠣、白芍藥、炙甘草、紫蘇子、葶藶子、枳殼、桔梗等。病區主任看了處方，問：人蔘大補，附子大熱，現在孩子體溫39℃以上，照你們中醫的說法是，邪熱方熾，合適嗎?筆者反問她：「如果心力衰竭，你們用不用抗心衰葯?這就是中醫的抗心力衰竭葯。」結果連續3天用了3劑葯，病情日見好轉，體溫顯著下降到低熱，脈搏也降到每分鐘100次以下。現在這個小孩已經上中學了。

附子強心的有效成分為去甲基烏頭鹼，現代研究證實其強心作用可靠，有改善外周及冠脈血循環，增加心肌收縮力，提高心排血量，擴張周圍血管，降低外周阻力的作用。近20年來，已有參附註射液肌內注射或靜脈滴注，更有效地發揮了附子急救的作用。急性熱病如此，慢性病過程中出現的充血性的心力衰竭，用附子亦有著效。蓋心力衰竭以陽氣虛衰為本，血瘀水停為標，對心力衰竭而見心悸怔忡、自汗短氣、神疲乏力，甚至身寒肢冷、浮腫尿少、夜尿多、舌淡苔白、脈弱或結代者，朱老常用附子為主葯，振奮心腎之陽，伍以人蔘、茯苓、白朮、生薑、赤芍藥、白芍藥、桂枝、葶藶子、仙鶴草、丹參、益母草等，每收捷效。照仲景用法，附子用於厥脫之急救，挽陽氣之亡失於頃刻，須用生者，其力始巨集。但生附子應用不當，常致中毒。目前市售之生附子又往往告缺，朱老認為用熟附子效果亦甚顯著，似不必拘泥。

附子溫腎陽

既用於腎陽虛憊不能化氣行水、尿少所致之水腫（如人蔘湯、真武湯），又用於虛勞之夜尿頻多、腰痛神疲之證（如金匱腎氣丸）。泌尿繫結石方中稍佐附子3～5克，有增強排石之功。

附子溫脾陽

對脾陽虛水谷運化失職之久瀉、水瀉，或暴瀉損及脾陽者，附子合炮薑、焦白朮、茯苓、炙甘草、人蔘、伏龍肝，少佐烏梅、黃連，取效亦捷。

附子亦溫肺陽及肝陽

中醫術語中習慣上不稱肺陽虛、肝陽虛，實際上肺氣虛而有寒象者即為肺陽虛（如咳喘、咯痰清稀、背冷、形寒）；肝為剛臟，內寄相火，肝陰肝血為本，肝陽肝氣為用，肝陰肝血雖多不足之證，肝陽、肝氣亦有用怯之時。其證疲憊乏力，悒悒不樂，巔頂冷痛，脅肋、少腹隱痛，陰器冷感。脈弦緩。肺陽虛可用附子合乾薑、炙甘草；肝陽虛可用附子合桂枝、黃芪。

附子又為痹證要葯

痹證含義很廣，包括風濕性、類風濕性關節炎、坐骨神經痛、強直性脊柱炎、肩關節周圍炎等20多種疾病。在痹證的研究上，朱老積有數十年功夫，其益腎蠲痹丸一方，早已享譽海內外，他對病情頑纏，疼痛劇烈者，亦常配合湯藥，以期迅速地控制病情，減輕患者的痛苦。其中，風寒濕相兼為痹，症情偏寒者，朱老常用附子為主葯，配合桂枝、赤芍、白朮、甘草、製川烏、細辛、穿山龍、生薑。風濕熱痹，亦有用附子之時，常用附子配蒼白朮、黃柏、蠶沙、忍冬藤、萆薢、薏苡仁、老鸛草。

此際用附子，一方面是因為本有濕邪存在，濕為陰邪，濕盛則陽微；另一方面，因濕熱蘊結，陽氣被遏，故借附子之大辛大熱通陽。雖同用附子，但配伍不同，用量亦不同，風寒濕痹須用大劑量（15～30g），此則僅須小劑量（3～6g）。肩關節周圍炎亦常用附子，患者常訴肩部冷感，怕風，喜暖，晚上睡覺蓋不著肩部疼痛便加劇。朱老經驗以附子為主葯，配合桂枝、露蜂房、羌活、防風、薑黃、海桐皮、赤芍藥、當歸、淫羊藿、細辛、威靈仙、黃芪、白朮之類，15劑為1療程，常可獲效。強直性脊柱炎常須大劑附子配合益腎壯督活血之品，如老鹿角、淫羊藿、熟地黃、補骨脂、露蜂房、蘄蛇、巴戟天、地鱉蟲、赤芍藥、紅花，兼吞服益腎蠲痹丸。唯此病頗為頑纏，必須堅持服藥，非短時期所可見功。

不唯痹證，諸多慢性炎症，亦多用附子

如慢性闌尾炎、慢性腎炎、慢性盆腔炎、慢性支氣管炎等。朱老認為，不能因為有一個「炎」字，就不敢用附子，附子其實也有較好的抗炎作用。當然總的還是以辨證論治為指歸。同時，附子也可與清熱解毒、活血化瘀葯配伍，仲景治腸癰之薏苡附子敗醬散，即已開先例。汪昂《本草備要》對附子之功用說得很全面精闢：「其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二經，無所不至。能引補氣葯以復散失之陽；引補血藥以滋不足之真陰；引發散葯開腠理，以逐在表之風寒；引溫暖葯達下焦，以祛在裡之寒濕。」可以參證。

總之，附子在臨床應用廣泛，用之得當，效果顯著。但也不可濫用附子。某些醫生，因其溫陽振頹有速效，往往濫用附子，曾有人統計過某名醫一段時期的處方，無一方不用附子，無一人不用附子；還有人撰文說什麼方葯裡都可以加附子，就像做菜放味精提鮮一樣，這都背棄了辨證論治精神，是欠妥的。所有藥物，都有利有弊，必當用始用之。

關於附子的用量及用法，朱老曾多次向吾輩指出：

一是不同的人對附子有不同的耐受性。

有人用30～60g沒有問題。有人僅幾克就會出現中毒反應。因此，除危急情況之外，應當慎重，不妨先從小劑量（3～6g）開始，如無反應，可以逐漸加大，採取遞增的方式，大致以30g為度。得效後就不必再用大量，亦可同樣採取遞減的方式，慢慢減下來。

二是熟附子的加工

是用滷水浸泡後再在籠屜裡蒸熟，其有毒的成分會受到破壞，而有效成分不變。但其蒸製過程目前仍是經驗性的，建議研究部門作一些測試，為加工者提供最佳加工方案。日本的加工方法是高溫高壓，以破壞其烏頭鹼內酯，這樣入湯劑就安全多了，也毋需先煎、久煎（當然日本漢方醫附子的用量很小）。以目前狀況而言，如附子用量較大，仍以製者入葯為妥。且必須先煎半小時，煎時最好加生薑三五片，或再加入蜂蜜一匙同煎更好。四川醫生的經驗是：以口嘗不麻為度。如果感覺口舌發麻，就應再煎。另外煎附子之水要一次放足，不能中途再添加水。

近年來，朱師與山西著名中醫李可先生交往，對其善於使用附子救治危急重症之經驗，甚為讚賞。其使用之劑量，一般為30g，視病情而增至50～200g以上者，一則是配伍精當，二則是煎服法適宜，久煎，分次服用，未聞有僨事者，值得學習。

附子中毒最先出現的癥狀是頭暈，心慌，口、舌、唇、四肢發麻，說話不爽利。此際可用淘米水一大碗即服，有緩解中毒癥狀的作用，然後可用甘草60g水煎服。嚴重者除上述癥狀外，兼見噁心嘔吐，皮膚冷濕，胸悶，心律慢而弱，血壓下降，期前收縮，心律不齊，體溫下降，或突然抽搐，應及時送醫院急救。

本文摘自《朱良春用藥經驗集》，湖南科學技術出版社出版，整理/何紹奇朱步先朱建華朱勝華朱琬華等，本文整理/何紹奇。編輯/閆奇峰，校對/譚泉永、安華。

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