腎損害患者，服用精神科藥物時如何調整劑量？

腎臟疾病可顯著改變藥物動力學，包括藥物的清除及與血漿蛋白質的結合。腎功能不全者常存在電解質異常，後者嚴重時可誘發致死性心律失常；而一旦患者同時使用可導致心律失常的精神藥物，這一風險則將進一步上升。如果藥物主要經由腎臟代謝，尤其是當這一藥物的代謝產物也具有活性時，藥物的清除可能會受到顯著影響。

基於一般定義，腎功能正常指肌酐清除率（eCrCl）>80 mL/min。腎功能不全的定義為：

• 輕度：50-80 mL/min
  

• 中度：31-50 mL/min
  

• 重度：≤30 mL/min
  

• 終末期腎病（ESRD）：<10 mL/min

抗精神病葯

1、第一代抗精神病藥物（FGAs）

根據藥品說明書，任何第一代抗精神病葯都不需要根據腎功能作出調整，這些抗精神病葯中有一部分通過腎臟排泄，但通常為非活性代謝產物。儘管說明書沒提這事，但第一代抗精神病葯在腎損害患者中的使用還是受到了不少的關注。呱啶類藥物（硫利達嗪、美索達嗪等）可能導致電解質紊亂，引發腎損害患者心率失常。氟呱啶醇是第一代抗精神病藥物中腎臟負擔較小的，僅有不足1%的氟呱啶醇原葯經尿液排出。

2、非典型抗精神病藥物（SGAs）

第二代抗精神病藥物主要經過肝臟代謝，尿液中多為非活性成分，總的來說對腎臟負擔較小，用於腎損害患者相對來說較為安全。一項關於第二代抗精神病藥物代謝和排泄的研究將主要途徑分為4類：①以原葯的形式經尿液排出；②代謝後經尿液排出；③代謝後經糞便排出；④以原葯的形式經糞便排出。其中，帕利呱酮屬於①類，氯氮平、奧氮平、利培酮、喹硫平和伊潘立酮屬於②類，阿立呱唑和齊拉西酮屬於③類。

氯氮平、帕利呱酮、利培酮、魯拉西酮等藥物的說明書中也有基於腎功能情況調整藥物的推薦劑量：

阿立呱唑、喹硫平、阿塞那平、齊拉西酮等說明書中未提及根據腎損害調整劑量的相關事宜，國外單葯研究的結果也提示四者在腎損害患者中的葯代動力學與無腎損害患者相比無明顯變化：

抗抑鬱葯

和多數藥物一樣，抗抑鬱葯大多數也是經肝臟代謝經腎臟排泄的。說明書和一些文獻中涉及了腎損害患者的劑量調整建議：

1、SSRIs

艾司西酞普蘭是西酞普蘭的S-對映體，二者在輕度、中度腎損害患者中的腎清除率都會降低，但廠家給出的數據顯示不需要對此進行劑量調整。雖然研究不多，但對於重度腎損害或終末期腎衰患者，應當降低起始劑量，放緩滴定速度。

帕羅西汀在嚴重腎損害患者體內的血葯濃度顯著上升，並且半衰期延長近50%，所以這類患者帕羅西汀的起始劑量應當被限定在10mg/d，並且放緩滴定速度。

氟西汀葯代動力學不受腎損害影響，即便在接受腎透析的患者中，仍有較好的療效和耐受性。

2、SNRIs

文拉法辛和去甲文拉法辛主要經腎臟排泄，研究表明輕度腎害傷即對血葯濃度有影響，中度以上腎損害可明顯增加文拉法辛血葯濃度，所以此二者在腎損害患者中應該減量使用。

度洛西汀在輕度和中度腎損害患者中無葯代動力學變化，然而與無腎損害患者相比，終末期腎衰患者的度洛西汀代謝產物（經腎臟排出）提高了7~9倍，因此不建議重度腎損害患者使用度洛西汀。

針對米那普侖及其對映體左旋米那普侖的研究較少。說明書建議中度以上腎損害患者慎用米那普侖，重度腎損害患者應當減量50%至100mg/d（50mg，日兩次）左旋米那普侖的說明書建議中、重度腎損害患者的劑量應調整為80mg/d和40mg/d。終末期腎衰是米那普侖和左旋米那普侖的相對禁忌症。

3、TCAs

三環類抗抑鬱葯主要經肝代謝，在葡萄糖醛酸化後經腎臟排出。隨著年齡的增長，腎臟對於三環類抗抑鬱葯的清除能力下降，所以地昔帕明、丙咪嗪和去甲替林的說明書都建議降低老年患者的用量。一些綜述顯示，葡萄糖醛酸代謝產物可增加患者對三環類抗抑鬱葯副作用的敏感性，所以建議對於中度以上腎損害的患者，應該降低三環類抗抑鬱葯起始劑量，放緩滴定速度，並且維持最低有效劑量。

4、其他抗抑鬱葯

單胺氧化酶抑製劑（MAOIs）異卡波肼、本乙肼、司來吉蘭、反苯環丙胺等廠商提供的在腎損害患者中使用的數據十分有限。根據處方資訊，異卡波肼不宜用於重度以上腎損害患者。腎病患者使用MAOIs時應格外警惕偷襲誘發的低血壓風險。

安非他酮經肝代謝為羥基安非他酮，這種代謝產物的穩態血葯濃度水準是安非他酮的10倍，這種差距在腎損害患者中進一步增加，而羥基安非他酮不可透析，這可能增加腎損害患者安非他酮中毒的風險。如果有安非他酮療效較好的腎損害患者，則建議減量至每三日150mg以降低毒性。

心境穩定劑

鋰鹽此方面的相關研究較多，多數研究者都認為應當出現腎功能異常的第一時間停用鋰鹽。但是治療指南則建議降低輕、中度腎損害者的藥物劑量，在重度損害和終末期腎衰被列為相對禁忌症。

最近的一項研究則認為腎損害患者可以使用鋰鹽，Rej等比較了繼續使用鋰鹽和停止使用鋰鹽患者的腎損害情況，結果發現：①兩年後各組之間腎功能無顯著差異；②5年後鋰鹽組患者出現腎功能下降的趨勢，但這種趨勢是可接受的，如果療效較好，中度腎損害患者可以使用鋰鹽治療。

拉莫三嗪及其葡萄糖醛酸化代謝產物L-2-N-G主要經腎臟排泄，在嚴重腎損害和終末期腎衰患者中，L-2-N-G水準升高，但該代謝產物無藥理活性，不影響拉莫三嗪的血葯濃度及功效。有報導稱透析後拉莫三嗪血葯濃度降低17%~20%，提示透析患者的拉莫三嗪劑量需要滴定。

奧卡西平及其代謝產物經腎臟排出，肌酐清除率＞30ml/min的患者不需要調整劑量。有研究顯示，對於肌酐清除率10~30ml/min的患者，應減量50%使用，並且延長滴定時間。因為沒有針對終末期腎衰患者的研究，所以只能進一步減少劑量，並且密切關注臨床癥狀。