如何預防急診PCI無複流-慢血流的發生？

對於ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者而言，急診PCI是目前最有效的再灌注方式。然而，無複流或慢血流明顯降低了急診PCI術後患者的獲益，甚至導致眾多不良結局。在第十二屆東方心臟病學會議（OCC 2018）上，上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院張俊峰教授就急診PCI無複流-慢血流的預測因素及處理策略進行了詳細講解。

1. 無複流現象的定義

無複流現象是指心外膜冠狀動脈閉塞經溶栓或急診介入治療已得到開通，並排除痙攣、夾層等因素後，缺血組織的微循環血流仍不能完全恢復正常，缺血心肌組織無有效再灌注的現象，表現為冠脈血流減慢或無血流。無複流現象分為心外膜無複流、功能性無複流、心肌無複流和結構性無複流。

導致無複流現象的原因包括遠端血栓、缺血性損傷、再灌注損傷、個體易感性、微血管功能障礙（MVO）等。

表 無複流預測因素研究

2. 無複流現象的診斷方法

診斷無複流現象的方法包括冠脈造影、心肌聲學造影（MCE）和心臟磁共振成像（CMR）。其中，MCE是診斷無複流現象的金標準，其評估微血管損傷可視作心肌梗死後左室重構最強有力的預測因子；CMR是目前判斷無複流範圍敏感性和特異性最好的方法。

3. 急診PCI術後對比劑用量與無複流的關係

一項非ST段抬高急性冠脈綜合征患者的病例對照研究，共入選3348名行PTCA+stent術的患者。其中，129名患者出現無血流或慢血流，累計發生率為3.85%。統計分析顯示，對比劑劑量與無/慢血流發生率增加的轉捩點是160 ml。

圖 急診PCI術後對比劑用量與無複流的關係

在對行PPCI術STEMI患者的無複流預測中，C反應蛋白與白蛋白比值（CAR）的臨床價值比CRP、白蛋白水準、淋巴細胞比值（NLR）和白細胞計數都要高。

4. 無複流現象的預防和處理

無複流預防是指要在血運重建之前或過程中儘可能避免各種導致無複流的因素。無複流治療是指出現無複流之後的處理。

一項納入41項RCT研究、4069名患者的薈萃分析顯示：①在標準PPCI治療基礎上加用山莨菪鹼能進一步改善冠狀動脈血流、更多的ST回落（STR）以及左心室射血分數（LVEF）的提高；②在7種不同藥物治療策略中，山莨菪鹼優於其他藥物治療效果（TFG

ACS患者PCI術中GP IIb/IIIa受體拮抗劑病變內給葯和冠狀動脈內給葯的對比研究（6個RCT的薈萃分析）顯示：與冠狀動脈內給葯相比，病變部位給葯更能改善TIMI血流、CTFC、STR，並減少MACE且不增加住院期間的出血事件。因此，建議在病變部位給予GP IIb/IIIa受體拮抗劑以防範無複流。

5. 小結

急診PCI無複流診療流程方面，首先應準確診斷，在導管室可檢查TIMI血流、心肌組織染色，在心臟影像室可使用釓LGE造影磁共振成像、心肌造影超聲心動圖等檢查方式；然後排除引起慢血流的原因，如血栓、痙攣、夾層、血管嚴重狹窄；維持血流動力學穩定，增加冠脈壓力，可使用IABP、臨時起搏、多巴胺、阿托品等；最後可進行冠脈內給葯，如球囊、微導管、抽吸導管等給予腺苷、硝普鈉、維拉帕米等。

無複流現象重在預防，預防方法包括縮短急診室到球囊擴張時間、控制最佳血壓、控制最佳血糖、使用他汀類藥物、預防性擴張冠狀動脈，必要時血栓抽吸。

總之，只有充分認識無複流的病理生理機制才能對個體患者選擇最合適的治療方法。未來，還需在再灌注損傷高危人群中開展關於新型藥物及結合原有藥物的大型對照隨機研究。