指南推薦：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的抗栓治療

抗栓治療是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者管理的重要內容。2018年發布的《中國血栓性疾病防治指南》針對穩定性冠心病、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、CABG以及出血高危患者的抗栓治療提出了相應的建議。

穩定性冠心病的抗栓治療

1．經皮冠狀動脈介入（PCI）圍手術期抗栓治療

（1）擇期PCI術前應給予氯吡格雷治療，負荷量300 mg，維持量75 mg/d【1A】，未接受阿司匹林預治療者應給予阿司匹林200～300 mg頓服【1C】。

（2）血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體抑製劑僅用於PCI術中緊急情況，如嚴重血栓負荷、無複流或血栓併發症等，不建議常規使用【2C】。

（3）不推薦在擇期PCI術前常規應用抗凝劑，PCI術後如無血栓高危因素，不推薦行抗凝治療【1B】。

（4）PCI術中應使用胃腸外抗凝藥物【1A】：首選UFH 70～100 U/kg靜脈注射【1B】；如存在出血高危因素，可使用比伐蘆定，0.75 mg/kg靜脈注射繼以1.75 mg/kg靜脈點滴至術後，≤4 h【1B】；HIT者推薦使用比伐蘆定【1A】。

2．PCI術後雙聯抗血小板治療（DAPT）

（1）接受PCI者，推薦在阿司匹林基礎上加用氯吡格雷【1A】。

（2）接受DAPT者，推薦阿司匹林劑量為75～100 mg/d【1B】。

（3）裸金屬支架（BMS）術後，推薦服用氯吡格雷≥1個月【1A】。

（4）藥物洗脫支架（DES）術後，推薦服用氯吡格雷≥6個月【1B】。

（5）如無出血併發症或出血高危因素，穩定性冠心病患者BMS術後，建議DAPT>1個月；DES術後，建議DAPT>6個月【2A】。

（6）穩定性冠心病患者DES術後，如存在嚴重出血風險或顯著出血徵象，建議在3個月後停用P2Y12受體抑製劑【2C】。

3．長期抗栓治療

（1）所有穩定性冠心病患者，推薦長期低劑量（75～100 mg/d）阿司匹林治療【1A】，如阿司匹林禁忌或不能耐受，推薦氯吡格雷替代治療【1B】。高血壓患者應在血壓控制滿意（≤150/90 mmHg）情況下服用阿司匹林【1B】。

（2）心肌梗死後1～3年的穩定性冠心病患者，如能耐受DAPT且無出血高危因素，建議延長DAPT療程【2A】。

（3）既往無ACS、PCI或12個月內CABG史的穩定性冠心病患者，不建議DAPT【2B】。

NSTEMI的抗栓治療

1．抗血小板治療

（1）以往未接受治療者，推薦儘早給予阿司匹林200～300 mg（平片）嚼服，維持量75～100 mg/d（腸溶片）長期治療【1A】。

（2）無論何種治療策略，確診後推薦儘早在阿司匹林基礎上使用一種P2Y12受體抑製劑【1A】：替格瑞洛（負荷量180 mg，維持量90 mg，2次/d）或氯吡格雷（負荷量300～600 mg，維持量75 mg/d）【1B】。P2Y12受體抑製劑選擇應權衡缺血和出血風險【1A】。

（3）關於GPⅡb/Ⅲa受體抑製劑，不推薦在冠狀動脈解剖不明確的情況下常規使用【1A】，僅在PCI術中出現血栓併發症等緊急情況時建議使用【2C】。

2．初始抗凝治療

確診後即應在抗血小板治療基礎上給予以下一種胃腸外抗凝藥物治療【1B】：

（1）推薦使用磺達肝癸鈉，2.5 mg，皮下注射，1次/d，住院期間持續≤8 d或至PCI結束【1B】。

（2）依諾肝素，1 mg/kg，皮下注射，1次/12 h（腎小球濾過率<30 ml/min者，1 mg/kg，1次/d）；住院期間持續（≤8 d）或至PCI結束【1B】。

（3）UFH，如不接受早期冠脈造影，推薦初始劑量60～70 U/kg（最大劑量≤4 000 U），靜注，繼以12 U?kg－1?h－1持續靜點（最大劑量≤1 000 U/h），持續≤48 h或至PCI結束；如擬行早期PCI，初始劑量70～100 U/kg（與GPⅡb/Ⅲa受體抑製劑合用時50～70 U/kg），靜脈注射【1B】。

3．PCI術中抗凝治療

PCI術中應接受以下一種抗凝治療方案【1B】：

（1）UFH，如未接受初始抗凝，推薦給予70～100 U/kg（與GPⅡb/Ⅲa受體抑製劑合用時50～70 U/kg）【1C】。如已接受初始UFH治療，可根據APTT（正常值1.5～2.5倍）或活化凝血時間（ACT）（250～350 s，與GPⅡb/Ⅲa受體抑製劑合用時200～250 s）監測調整劑量【1B】。

（2）比伐蘆定，推薦0.75 mg/kg彈丸注射，1.75 mg?kg－1?h－1持續靜脈點滴，至PCI結束後3～4 h，優於UFH合用GPⅡb/Ⅲa受體抑製劑【1B】。

（3）如PCI術前已接受磺達肝癸鈉治療，術中推薦給予UFH 70～85 U/kg（與GPⅡb/Ⅲa受體抑製劑合用時50～60 U/kg）彈丸注射【1B】。

（4）如PCI術前已接受依諾肝素皮下注射預治療，術中建議採用依諾肝素【2B】。

（5）不推薦交叉使用UFH和LMWH【1B】。

（6）PCI術後建議停用抗凝藥物，除非存在適應證【2C】。

4．長期DAPT

（1）無論何種治療策略（DES/BMS術後或未行PCI），推薦給予P2Y12受體抑製劑（替格瑞洛或氯吡格雷）治療≥12個月【1B】。

（2）接受DAPT者，阿司匹林推薦劑量為75～100 mg/d。停用P2Y12受體抑製劑後無禁忌證患者推薦無限期服用阿司匹林75～100 mg/d【1B】。

（3）合併缺血高危因素者，如能耐受DAPT且無出血併發症或出血高危因素，建議DAPT應用>12個月【2A】。（4）DES術後，如存在嚴重出血風險或顯著出血徵象，在6個月後建議停用P2Y12受體抑製劑治療【2C】。

（5）冠狀動脈支架術後，如12個月內未發生缺血或出血事件，可參考DAPT評分決定是否延長DAPT療程，其中評分≥2分者建議延長DAPT的療程【2C】。

STEMI的溶栓與抗栓治療

1．初始抗血小板治療

（1）所有無禁忌證的患者均推薦儘早開始阿司匹林治療，首劑嚼服200～300 mg（平片），維持量75～100 mg/d，長期服用【1A】。

（2）所有無禁忌證的患者推薦在阿司匹林基礎上合用一種P2Y12受體抑製劑【1A】，可選擇替格瑞洛（負荷量180 mg，維持量90 mg，2次/d）或氯吡格雷（負荷量600 mg，維持量75 mg/d）【1B】。

（3）推薦在首次醫療接觸時即給予P2Y12受體抑製劑【1B】。

（4）長期口服氯吡格雷者推薦再次給予P2Y12受體抑製劑負荷量治療【1B】。

2．直接PCI輔助抗栓治療

（1）所有直接PCI患者，推薦儘早（或直接PCI時）給予P2Y12受體抑製劑負荷量治療（替格瑞洛180 mg或氯吡格雷600 mg）；所有直接PCI患者，推薦在抗血小板治療基礎上合用一種胃腸外抗凝藥物【1A】，抗凝藥物選擇需權衡缺血和出血風險【1C】。

（2）使用UFH，在無GPⅡb/Ⅲa受體抑製劑使用計劃時，推薦劑量70～100 U/kg；與GPⅡb/Ⅲa受體抑製劑合用時劑量為50～70 U/kg【1A】。無論之前是否接受UFH初始治療，均可使用比伐蘆定，0.75 mg/kg彈丸注射，1.75 mg?kg－1?h－1維持靜點，至PCI術後3～4 h【1B】。出血高危或HIT患者推薦使用比伐蘆定替代UFH【1A】。

（3）不推薦磺達肝癸鈉用於直接PCI【1B】。

（4）建議GPⅡb/Ⅲa受體抑製劑在PCI術中緊急情況下、無複流或血栓併發症時臨時應用【2C】，但血栓高危且需轉運行直接PCI者可考慮上遊應用GPⅡb/Ⅲa受體抑製劑【2B】。

3．未接受再灌注治療患者的抗凝治療：

未接受再灌注治療（包括直接PCI和溶栓）的患者，推薦接受以下一種胃腸外抗凝藥物治療：依諾肝素、磺達肝癸鈉或UFH【1B】。

（1）依諾肝素30 mg靜注，15 min後予1 mg/kg皮下注射，1次/12 h，≤8 d，首兩劑總劑量≤100 mg，根據年齡和腎功能調整劑量。

（2）磺達肝癸鈉2.5 mg靜注，繼以2.5 mg皮下注射，1次/d，≤8 d。

（3）UFH 60 U/kg彈丸注射（≤4 000 U），繼以12 U?kg－1?h－1（≤1 000 U/h）維持靜點24～48 h，監測APTT保持在基線值的1.5～2.0倍。

4．溶栓治療

（1）發病≤12 h且無法在首次醫療接觸120 min內接受直接PCI者，如無禁忌證，推薦行溶栓治療【1A】。發病≤3 h且無法在首次醫療接觸60 min內接受直接PCI者，如無禁忌證，也可考慮行溶栓治療【2B】。

（2）推薦使用纖維蛋白特異性溶栓葯（阿替普酶、瑞替普酶、尿激酶原等）優於鏈激酶、尿激酶等非纖維蛋白特異性溶栓葯【1B】。

（3）如有條件，溶栓治療可在院前進行，建議首選採用單次注射用法的溶栓葯【2A】。

5．溶栓輔助抗栓治療

（1）溶栓同時推薦使用阿司匹林，負荷量200～300 mg嚼服（平片），維持量75～100 mg/d【1A】。

（2）推薦在阿司匹林基礎上使用氯吡格雷（年齡≤75歲者給予負荷量300 mg，年齡>75歲者不給負荷量）【1A】，≥14 d【1A】，最好達12個月【1C】。

（3）溶栓患者均推薦接受一種胃腸外抗凝藥物治療，治療方案同未接受再灌注治療的患者【1A】。

6．長期DAPT

與NSTEMI患者相同，參見相關內容。

7．血栓抽吸

（1）不推薦急診PCI術前常規行血栓抽吸術【1B】。

（2）在直接PCI時，對經過選擇的患者（如血栓負荷較重、支架內血栓），建議手動或機械性血栓抽吸，或將其作為應急使用【2C】。

CABG的抗栓治療

1．CABG術前的抗栓治療

（1）推薦CABG術前無需停用低劑量阿司匹林（75～100 mg）【1B】。

（2）若使用短效靜脈GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（如依替巴肽、替羅非班等），推薦至少應在急診CABG手術2～4 h前停止使用【1B】。

（3）若患者存在血流動力學不穩定、病情進展的心肌梗死或極高危冠脈病變，有急診CABG指征，無論抗血小板治療如何，推薦立即行CABG治療，不予延期【1C】。

（4）推薦由心血管內外科會診來評估出血和缺血風險，以指導CABG的手術時機和管理雙抗治療【1C】。

（5）對計劃行CABG且正在接受雙抗治療的穩定患者，建議在術前5 d停用替格瑞洛和氯吡格雷【2B】。

（6）停用P2Y12受體抑製劑後，有條件的部門建議行血小板功能檢測以縮短至CABG的時間窗【2B】。

2．CABG術後的抗栓治療

（1）ACS患者，無論採用何種血運重建策略術後，如果沒有出血風險，推薦阿司匹林基礎上加用P2Y2受體抑製劑維持治療12個月【1A】。

（2）非體外循環CABG術後，推薦DAPT（阿司匹林100 mg/d＋氯吡格雷75 mg/d）12個月【1A】。

（3）如果患者無進行性出血事件，推薦CABG術後6～24 h內給予阿司匹林治療，無限期使用【1A】。

（4）不推薦在CABG後常規使用華法林，除非患者有其他長期抗凝的需要（如機械瓣膜置換術後、房顫、VTE等）【1A】。

（5）氯吡格雷75 mg/d，建議作為阿司匹林不耐受或者過敏患者的替代治療並在CABG術後無限期使用【2C】。

（6）DOACs目前應用於CABG患者的證據不足，不建議常規應用【2C】。

出血高危患者抗栓治療

（1）冠心病患者接受抗栓治療前，應仔細評估缺血與出血風險【1A】。

（2）已知出血高風險患者，推薦首選出血風險較小的抗栓藥物（如比伐蘆定、磺達肝癸鈉、氯吡格雷等）【1B】。

（3）腎功能不全或高齡患者，推薦根據年齡和腎功能調整抗栓藥物劑量，包括磺達肝癸鈉、依諾肝素、比伐蘆定、GPⅡb/Ⅲa受體抑製劑、溶栓劑等【1C】。

（4）ACS或冠狀動脈支架術後的出血高危患者；建議縮短DAPT療程（詳見各疾病相關章節）【2B】。

（5）胃腸道出血風險較高者，推薦在DAPT基礎上合用質子泵抑製劑【1B】。

【推薦意見說明】胃腸道出血風險包括：胃腸道潰瘍或出血病史，長期非甾體抗炎葯或波尼松治療，或者具有下列兩項或更多危險因素：年齡≥65歲、消化不良、胃食管反流、幽門桿菌感染、長期飲酒等。