二度房室傳導阻滯，如何區別I型和II型？

68歲男性，因疲勞和氣短來診，除了肥胖之外無其他疾病史，無頭暈和暈厥等表現。患者未服用藥物，實驗室檢查結果均正常，包括電解質、血紅蛋白和甲狀腺功能。

心電圖如下：

心電圖顯示心率慢，42次/分。心動過緩的癥狀包括疲勞、氣短，有時會引起充血性心衰的癥狀，例如下肢水腫、陣發性夜間呼吸困難和端坐呼吸。有的患者心率只有40次/分都沒有任何癥狀。

這名患者的心電圖診斷是什麼？每個QRS波群之前都有P波，II導聯中P波直立，因此是竇性心律。在每個QRS波群後面還有一個P波，這個P波後面沒有QRS波群，是非傳導性的。心電圖為：2:1房室傳導阻滯，竇性心律。下圖顯示了下傳的P波和未下傳的P波。

2：1房室傳導阻滯實際上是二度房室傳導阻滯的一種形式。二度房室傳導阻滯有兩種類型，2：1房室傳導阻滯可能是I型（文氏型）也可能是II型（莫氏型）房室阻滯。區別這兩種類型非常重要，因為二度I型房室傳導阻滯通常是良性的、不引起癥狀，而後者常常需要置入永久起搏器。裝起搏器不是個小事兒。不是每一個患者都要植入起搏器，除非我們確定患者有癥狀不可逆的心動過緩。

需要記住的一般原則是：

?I型（文氏型）PR間期逐漸延長直至QRS波群脫落（P波不能下傳），QRS波形窄；II型（莫氏型）PR間期固定，每隔一個或數個心動周期出現一個或數個心室漏搏，下傳心動周期的PR間期可正常或延長，QRS時間延長。

?I型（文氏型）的阻滯部位多在房室結，受交感和副交感神經的調節；II型（莫氏型）的阻滯部位在結下傳導系統（多在希氏束以下）。

這名患者是二度II型房室傳導阻滯。

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表 二度房室傳導阻滯I型與II型的識別

對於2:1房室阻滯的患者，區分兩種類型，可以採用以下方法：

1）頸動脈竇按摩或腺苷注射

一般右側迷走神經主要分布於竇房結，左側主要分布於房室結，刺激迷走神經通常僅減慢房室結傳導，而對希氏束、雙側束支傳導一般無影響。刺激迷走神經，房室傳導阻滯若加重，提示阻滯部位在房室結水準，若阻滯程度減輕，提示阻滯在希氏束或雙側束支水準。

2）阿托品治療反應

靜脈注射阿托品後，若房室傳導阻滯程度——減輕，提示阻滯發生於房室結水準，支持I型；加重或改善不明顯，提示阻滯在希氏束或雙側束支水準，支持II型。阻滯部位在房室結水準者，大多對阿托品治療有反應；阿托品減慢房室結傳導，可消除I型（文氏型）阻滯。阿托品並不改善房室結以下傳導，僅可增快竇性心率，反而增加II型（莫氏型）的阻滯程度。

3）運動心電圖檢查

減慢房室結傳導，可消除I型（文氏型）阻滯。

該患者的運動心電圖如下圖所示。PR間期沒有延長，但存在未下傳的P波。患者按照Bruce方案運動2分鐘後出現明顯的氣短，遂停止試驗。安裝起搏器後，患者所有癥狀得到緩解。

參考資料：

[1] Steven Lome. Block Party – ECG Case #5. Healio. September 25, 2015.

[2] 劉仁光.房室傳導阻滯診斷難點與解析. GWICC2014. 2014-12-11.

[3] 牟延光. 心電圖如何判斷房室傳導阻滯部位？中華醫學資訊導報. 2014-07-18.

[4] 腺苷注射液(供診斷用). 用藥參考.