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右心房靜止與心肌疾病

心房靜止是臨床上少見的心律失常, 心房靜止 的患者往往存在較嚴重的心肌病變, 同時合併其他 心律失常和/或傳導阻滯, 多數患者需要植入永久性 起搏器治療。本文總結 9 例經電生理檢查證實右心 房靜止病例的電生理與臨床特點。資料與方法1. 研究對象 1996 年 1 月至 2005 年 12 月收治的 9 例患者, 男 7 例, 年齡 48.7±18.6 歲(16~72 歲), 臨床診斷急性 病毒性心肌炎 4 例, 擴張型心肌病 2 例, 酒精性心肌 病 1 例, 風濕性心臟病 1 例, 心房肌及傳導系統退行性病變 1 例, 擬植入永久性起搏器治療, 見表 1。

2. 研究方法 全部患者均記錄 12 導聯體表心電圖, 經食管電 極和/或冠狀靜脈竇電極 ( 經左側鎖骨下靜脈穿刺置 入) 記錄左房激動電位、予左心房刺激, 經右側股靜 脈穿刺放置右心房電極記錄右房激動電位、予右心 房刺激。根據病情選擇不同起搏方式的起搏器。結 果 1.心電圖中心房波及心內記錄的心房電位 9 例患者在右心房遊離壁前、後以及間隔的高、 中、低位電極均記錄不到心房電位, 10 V 刺激不能激 動局部心房肌。應用冠狀靜脈竇或食管電極記錄左房電位, 5 例患者左房未記錄到電位, 2 例左房為房 撲律, 1 例為房顫, 1 例為房速, 頻率 190bpm, 1: 1 下 傳心室 ( 房速終止後交接區逸搏心律可逆傳左房) 。體表心電圖檢查 7 例患者未記錄到房波( 圖 1) , 1 例 為房撲(I 和 V1 導聯可見 F 波) , 1 例為房顫( V1 導聯 可見 f 波) , 房波幅度≤0.05 mV, 見表 1。

2. 伴發的其他心律失常 9 例患者中 6 例患者為三度房室阻滯, 6 例為室 內阻滯或室性逸搏心律。8 例均有頻發室性早搏和短 陣室性心動過速。3. 右心房靜止患者存在的心肌病變 其中 7 例有心源性暈厥, 6 例存在心功能不全 ( 全心衰) , 急性病毒性心肌炎 4 例擴張型心肌病 2 例, 酒精性心肌病 1 例行右心室肌心內膜活檢示心室肌肥大、變性、間質水腫及纖維化。4. 右心房靜止患者的治療與隨訪擴張型心肌病 2 例, 其中 1 例植入雙心室起搏 起搏器, 另 1 例因左心室電極不能置入, 植入右室雙 部位起搏器( 間隔和心尖部) , 其他病例植入右室起 搏起搏器, 4 例有頻率應答功能( 表 1) 。有房速並房 室結傳導正常 1 例, 射頻消融阻斷房室結傳導, 防止 在房性心律失常發作時快心室率反應。隨訪 6 月至 8 年, 6 例體表心電圖無心房電活動, 2 例仍為房撲、房 顫。急性心肌炎 1 例半年之後恢復竇性心律伴一度 房室阻滯。討 論右心房靜止是臨床上少見的心律失常, 但預後 常不佳, 本組患者中 7 例患者有暈厥發作史, 6 例存 在心功能不全( 全心衰) , 4 例有心肌酶學不同程度的 升高, 其病因也考慮為心肌病變。病理學發現心房靜 止時, 心房肌發生變性、壞死、心肌纖維化及脂肪細 胞堆積等改變, 多為不可逆改變[1] , 本組患者中 1 例 心室肌活檢示心室肌肥大、變性、間質水腫及纖維 化。由於存在房室阻滯或室內阻滯以及室性心律失 常需要植入起搏器, 然後應用洋地黃或 β受體阻滯 劑以及其他抗心律失常葯。因為右心房靜止不能利 用, 只能根據病情和經濟條件選擇右心室或雙心室 起搏器( 最好有頻率應答功能) 。①常規心電圖、食管心電圖 及心內電圖均不能記錄到心房電活動; ②頸靜脈搏 動圖、波消失; ③X 線透視下心房收縮消失; ④QRS 波為室上性圖形; ⑤較高強度的心房刺激不能產生 心房激動。根據本組 9 例患者的臨床表現及電生理特點, 我們體會:( 1) 心內電生理檢查是診斷右心房靜止所必需 的, 表現為右心房內各部位均記錄不到激動電位。本 組 5 例患者左、右心房電活動均消失, 為完全心房靜 止; 4 例左心房仍存在正常或異常的電活動( 部分心 房靜止) , 表現為房性心律失常, 房撲、房顫時心內電 圖波形較小, 需較高增益才能記錄清晰, 由於電活動 極其微弱, 以致不能產生體表心電圖可發現的房波。而體表心電圖多數表現為心房靜止, 少數病例在某些導聯上可見低幅的房波( 房撲或房顫) , 需要仔細 分辨並與肌電干擾相鑒別, 體表心電圖表現為心房 靜止不能說明左右心房都不存在電活動。( 2) 較高強度的心房刺激不能產生心房激動是 所有心房靜止的共同特點。心房肌病變較重以致全 部心房靜止, 心房刺激不能產生電活動; 即使局部心 房有電活動, 但被周圍無電活動的心房肌所包圍, 故 其電活動也不能傳導或擴布。( 3) 由於心房舒縮的幅度較小, 同時受心室舒縮 的影響, 根據影像學特點判斷心房的收縮情況較困 難。目前超聲心動圖檢查可能更有助於心房靜止的 診斷, 但本組病例未進行相關觀察。( 4) 心房靜止時, QRS 波可以是室上性的也可以 是室性的, 與發生傳導阻滯的部位有關。存在本組 3 例三度房室阻滯伴交界區異搏心律是窄 QRS 波形, 房室阻滯部位在房室結, 其他 5 例三度房室阻滯伴 寬 QRS 波形逸搏心律者, 2 例記錄到希氏束電圖, 為 HV 間期延長, 提示存在室內阻滯, 3 例未記錄到希 氏束電圖, 不能確定阻滯部位, 可能是交界區逸搏心 律伴室內阻滯或室性逸搏心律。3 例非三度房室阻滯 者為寬 QRS 波形, 存在完全性左束支阻滯。( 5) 右心房靜止, 往往同時存在房室阻滯和/或室 內阻滯以及室性心律失常, 發生於心肌病變較重的 患者, 而右心房的病變往往重於左心房, 因為部分右 心房靜止患者, 左心房仍可以記錄到激動電位。( 6) 右心房靜止可以表現為間歇性或可逆性[1] 。本組 1 例半年之後恢復竇性心律伴一度房室阻滯, 隨著心排出量的增加, 心房肌血運的改善, 可使心房 肌的功能逐步得到改善。因而, 對年齡較小及病變時 間較短的患者, 應考慮到心房肌恢復功能的可能性, 如果右心房功能恢復正常而仍存在房室阻滯, 應考 慮到以後植入雙腔起搏器的可能。

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