三次卒中，教訓慘痛

因此預防卒中的新發與複發是房顫患者綜合管理策略中的主要內容，而抗凝治療是實現該目標的有效手段。越來越多的研究證實，對卒中發生風險較高的患者，合理應用抗凝藥物能夠在很大程度上降低缺血性卒中的發生率。

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卒中 3 次

代價慘痛

筆者與人閑聊時曾遇過某個房顫患者，了解整個治療過程後感到實在可惜。患者 78 歲，十年前（2008 年）曾因高血壓（180/120 mmHg）、氣促胸悶、咳嗽難臥、雙下肢浮腫等原因前往醫院就診。心電圖提示房顫及室早。當時患者非常危重，針對患者房顫情況進行藥物復律，但未見明顯改善，予控制室率治療。患者的 CHA2DS2-VASc 評分 3 分，為絕對抗凝指征。

意外的是，患者拒絕了抗凝治療，改用抗血小板治療（阿司匹林）。出院後患者暫時控制住了血壓，心衰癥狀也有所緩解。但地雷一旦埋下，終有引爆的一天。

出院一年後，患者第一次出現腦梗癥狀，口角歪斜、失語、肢體活動不利，CHA2DS2-VASc 評分為 5 分，危險指數直線上升，但患者依然拒絕抗凝。

2010 年 5 月，腦梗再次發生，而這一次更加迅猛兇險。2011 年 5 月，腦梗繼續如期而至，連續三年被腦梗折磨得忍無可忍的患者終於同意接受華法林抗凝治療。

很快，該患者的 INR 達到 2.3 左右並保持穩定，行抗凝治療腦梗真的再也沒有複發過。但遺憾的是，之前的腦梗後遺症已無法挽回，只能維持一側肢體跛行，口角歪斜，不能說話的狀態，實在令人唏噓，如果早一點選擇抗凝治療，也許結果會完全不一樣。

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抗凝治療確實可有效預防房顫患者發生腦卒中。《中國心房顫動患者卒中預防規範（2017）》推薦男性 CHA2DS2-VASC 評分 ≥ 2 分、女性評分 ≥ 3 分就應抗凝治療。評分為 1 分 (除外女性性別得分) 者，根據獲益與風險衡量，可考慮採用口服抗凝葯 ^[1]

因此，只要嚴格遵照指南、正確掌握適應證、動態評估栓塞及出血風險、嚴密監測，高卒中風險的房顫患者行抗凝治療，其獲益將遠遠超過風險。而 NOACs 由於療效、安全性和使用方便等特點，可優先於華法林使用。

形勢嚴峻

勢在必行

這是一組來自《JAMA》雜誌真實的數據。

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一項探討房顫合併缺血性卒中患者在卒中前和卒中後抗血栓治療的方式及遠期預後的回顧性隊列研究，共納入因缺血性卒中住院的 30626 名房顫患者，其中男性 CHA2DS2-VASc 評分 ≥ 1，女性 CHA2DS2-VASc 評分 ≥ 2。研究終點是出血事件、死亡和血栓栓塞事件，包括類型不確定的卒中、缺血性卒中、短暫性腦缺血發作（TIA）和外周動脈血栓形成或栓塞。

研究者將出院後至少存活 100 天的卒中患者按卒中後抗血栓治療方式分為三類：口服抗凝藥物（OAC）治療、單獨抗血小板治療、卒中前無抗栓治療的患者比例分別是 36.3%、38.8%、24.9%。

該研究結果發現，在卒中發生前，約 2/3 的房顫患者並未如指南推薦服用 OAC； 在卒中發生後，約 1/2 的卒中存活者並未接受 OAC 治療。與單純抗血小板聚集和未治療組相比，卒中後服用 OAC 的患者發生血栓事件的風險大大降低，且並未增加出血風險 ^[2]。

遠離卒中

醫者使命

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儘管指南在一定程度上打消了醫生對傳統抗凝藥物增加出血風險的過度擔憂，但是患教任務依然任重道遠。

來自上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院的金瑋教授呼籲加強醫務人員對房顫抗凝治療方面的培訓，推廣房顫門診，對房顫患者進行合理管控，加強抗凝宣教工作，讓病人從被動抗凝轉變為主動抗凝。同時，考慮到傳統抗凝葯使用依從性差等方面的因素，相信新型口服抗凝葯的使用將在一定程度上改善目前的抗凝現狀。

因此，積極採取合理的抗凝策略，做好房顫患者腦卒中防治，幫助患者改善預後與生存品質，減輕與之相關的社會經濟和家庭負擔是醫者職責，更是使命，千萬不可因疏忽或顧慮讓房顫患者經歷二次甚至三次卒中的悲劇！

參考文獻

[1] 張澍等. 中華心律失常學雜誌. 2018,22(1):17-30

[2] Anna Gundlund, MD, et al. JAMA Network Open. 2018,1(1): 1-12

[3] 解忠慧, 崔凱軍. 心血管病學進展.2018,39(2):160-164