歐洲多學會發布房顫合併冠心病抗栓共識：管理要做好ABC，三聯抗栓要縮短，首選新型抗凝藥物

房顫的管理目前更加綜合，指南建議要包括ABC三方面：

A：抗凝以避免中風（Avoid stroke with Anticoagulation）。

B：更好的癥狀管理（Better symptom management），進行以患者為中心的室率控制或戒律控制。

C：心血管和合併症風險管理（Cardiovascular and comorbidity risk management），包括生活方式的改變。

但對於合併房顫的急性冠脈綜合征（ACS）和接受PCI治療的患者，如何抗栓讓醫生頭疼。

近期，歐洲心律學會（EHRA）、歐洲心臟病學會（ESC）血栓形成工作組和歐洲經皮心血管介入學會（EAPCI）等多個學會聯合制定了《2018歐洲聯合共識聲明：房顫合併急性冠脈綜合征和/或接受經皮冠狀動脈介入治療（PCI）患者的抗栓治療管理》。

美國心律學會（HRS）、亞太心律學會（APHRS）、拉丁美洲心律學會（LAHRS）和南部非洲心律失常學會（CASSA）認可該共識。

共識建議，大多數接受PCI的房顫患者早期可使用三聯抗栓，但時間應儘可能短，隨後可口服抗凝葯加一種抗血小板藥物（氯吡格雷或阿司匹林)。

所用房顫患者必須使用CHA2DS2-VASc評分評估卒中風險，使用HAS-BLED評分評估出血風險。

在沒有禁忌證的情況下，應優先選擇新型口服抗凝劑作為抗凝藥物。

具體來說，如果患者為血栓高危，則可使用6個月的三聯抗栓，之後為雙聯（抗凝葯加一種抗血小板藥物），12個月後僅使用抗凝藥物。

如果患者為出血高危，應使用1個月三聯抗栓，之後為雙聯抗凝（抗凝葯加一種抗血小板藥物），12個月後僅使用抗凝藥物。

當患者為出血極高危時，直接使用雙聯抗凝（抗凝葯加一種抗血小板藥物），12個月後僅使用抗凝藥物。

對於新型抗凝藥物，建議：

達比加群應採用150 mg/d（bid）的標準劑量，以降低缺血事件風險。

老年以及如維拉帕米等高出血風險患者使用達比加群110 mg（bid）。

當雙聯治療中選擇利伐沙班時，應採用劑量15 mg，尤其是中度腎損害或出血風險高的患者。

當使用阿呱卡班或依多沙班作為三聯療法或雙聯療法的一部分時，標準劑量分別為5 mg（bid）和60 mg（od）。

華法林與氯吡格雷和/或阿司匹林聯合使用時，目標INR為2.0-2.5。

對於接受抗凝的患者，如果計劃PCI，則使用抗血小板治療進行前處理是適當的，但如果冠狀動脈解剖未知，則避免使用P2Y12抑製劑進行預處理。

抗凝患者首選氯吡格雷，應避免使用普拉格雷和替卡格雷，因為它們具有較高的出血風險。

用新型口服抗凝劑治療的CHA2DS2-VASc評分≥2的心房顫動患者，在PCI/ACS後應繼續使用新型口服抗凝劑並加入抗血小板治療12個月。

房顫合併穩定性血管疾病（指無急性缺血性事件或重複血管重建超過1年）的患者應單用抗凝藥物。

應用抗凝藥物加抗血小板治療的患者應考慮使用質子泵抑製劑（PPI）保護胃黏膜。

擇期PCI或合併穩定型冠狀動脈疾病

對於擇期PCI的服用新型口服抗凝劑的患者，可考慮在PCI前停用新型口服抗凝劑>12-48 h，這取決於藥物和腎功能以及圍手術期使用的局部抗凝措施。

PCI術後早期應重新啟動新型口服抗凝劑治療。

對於低出血風險的穩定型冠心病合併房顫患者接受PCI時，在PCI後給予三聯治療至少4周（且不超過6個月)，然後採用雙聯治療治療6~12個月。

對於穩定型冠心病合併房顫的高出血風險的患者，PCI後應給予三聯治療或雙聯治療1個月，然後繼續雙聯治療至6個月，其後改單用OAC。

合併房顫的STEMI患者直接PCI優先選擇橈動脈路徑。

對於出血風險低的STEMI合併房顫患者，PCI術後應考慮給予三聯治療6個月；隨後雙聯治療至12個月。

對於出血風險高的STEMI合併房顫患者，應考慮在PCI術後給予三聯治療4周；其後進行雙聯治療12個月。

NSTE-ACS（包括不穩定性心絞痛和NSTEMI）

服用OAC的患者發生NSTE-ACS，阿司匹林應用應與STEMI相同，氯吡格雷是首選的P2Y12受體抑製劑。

缺血風險高且出血風險低的房顫患者，PCI術後或ACS發病後1個月的初始治療推薦三聯治療。

對於低出血風險的ACS合併房顫患者，無論支架如何，建議PCI術後3～6個月進行三聯治療；然後使用OAC+氯吡格雷治療12個月。

對於高出血風險的ACS合併房顫患者，建議PCI術後4周進行三聯治療，然後使用OAC+氯吡格雷治療12個月。

建議所有合併NSTE-ACS的房顫患者使用OAC進行長期抗栓治療。部分患者可考慮給予OAC+單一抗血小板治療（即阿司匹林），例如左主乾支架、左前降支近端病變、近端分叉病變或複發心梗患者。

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