快速上手版：中國房顫患者卒中預防規範（2017）

每年的 6 月 6 日為中國房顫日。為更好地指導臨床做好房顫患者腦卒中防治，《中國心房顫動患者卒中預防規範（2017）》在今年發布，筆者整理了這幾大要點，一起來看看。

血栓栓塞性併發症是房顫致死、致殘的主要原因，而腦卒中則是最為常見的表現類型。在非瓣膜病房顫患者中，缺血性腦卒中的年發生率約 5%，是無房顫患者的 2～7 倍，而瓣膜病房顫腦卒中發生率是無房顫患者的 17 倍。

房顫腦卒中預防的總體治療建議

在房顫腦卒中預防治療推薦等級上，本規範採用國內外指南常用方法。

風險評估與抗凝策略

（1）非瓣膜病房顫腦卒中

CHADS2 和 CHA2DS2-VASc 評分是臨床上最常用的兩種非瓣膜病房顫患者腦卒中風險的預測模型。目前推薦採用 CHA2DS2-VASC 評分系統。

男性評分 ≥ 2 分、女性評分 ≥ 3 分推薦抗凝治療。

評分為 1 分（除外女性性別得分）者，根據獲益與風險衡量，可考慮採用口服抗凝葯。

若評分為 0 分，不用抗凝及抗血小板藥物。女性性別在無其他腦卒中危險因素存在時不增加腦卒中風險。

（2）瓣膜病合併房顫的腦卒中

瓣膜病房顫定義為風濕性二尖瓣狹窄、機械瓣或生物瓣置換術後、或二尖瓣修復術後合併的房顫。瓣膜病房顫為栓塞的主要危險因素，具有明確抗凝適應證，無需再進行栓塞危險因素評分。

抗凝藥物的選擇

華法林是房顫腦卒中預防及治療的有效藥物。華法林在瓣膜病房顫中已經成為標準治療。此外，NOACs 克服了華法林的缺點，使用簡單，不需常規凝血指標的監測，較少食物和藥物相互作用。具有抗凝適應證的非瓣膜病房顫患者，華法林或 NOACs 均可選用。

基於 NOACs 全面的臨床獲益，非瓣膜病房顫患者腦卒中預防優先推薦 NOACs。而瓣膜病房顫患者的抗栓治療，由於 NOACs 尚無證據支持用於此類患者，故應選用華法林。

1. 華法林抗凝治療

1）葯代動力學特點

華法林有很強的水溶性，口服經胃腸道迅速吸收，生物利用度 100%。口服給葯後 90 min 達血葯濃度峰值，半衰期 36～42 h。吸收後與血漿蛋白結合率達 98%～99%。主要在肺、肝、脾和腎中儲積。經肝臟細胞色素 P450 系統代謝，代謝產物由腎臟排泄。

藥物、飲食、各種疾病狀態均可改變華法林的葯代動力學。服用華法林的患者在加用或停用影響華法林吸收、代謝和清除的藥物時均會影響華法林的藥效學。

• 明顯增強華法林抗凝作用的藥物：保泰松、磺吡酮、甲硝唑及磺胺甲氧嘧啶等抑製華法林 S 型異構體代謝，胺碘酮是華法林 R 型和 S 型兩種異構體代謝清除的強抑製劑，胺碘酮與華法林同時應用的機會較多，應引起注意。

• 輕度增強華法林抗凝作用的藥物：西咪替丁和奧美拉唑等抑製華法林 R 型異構體的清除，輕度增強華法林對凝血酶原時間的作用。

• 減弱華法林抗凝作用的藥物：巴比妥、利福平、卡馬西平等增強肝臟對華法林的清除，減弱華法林的抗凝作用。

• 增加出血風險的藥物：與非甾體抗炎類藥物、某些抗生素、抗血小板藥物同時服用，增加出血風險。

• 長期飲酒可增加華法林清除，但是飲用大量葡萄酒卻幾乎對患者的 PT 不產生影響。

飲食中攝入的維生素Ｋ是長期服用華法林患者的主要影響因素之一，應建議患者保持較為穩定的維生素Ｋ攝入量，發生明顯變化時應該加強監測，注意調整華法林劑量。

2）華法林抗凝治療及監測

建議中國人的初始劑量為 1～3 mg（國內華法林主要的劑型為 2.5 mg 和 3 mg），可在 2～4 周達到目標範圍。某些患者如老年、肝功能受損、充血性心力衰竭和出血高風險患者，初始劑量可適當降低。如果需要快速抗凝，給予普通肝素或低分子肝素與華法林重疊應用 5 d 以上，在給予肝素的第 1 天或第 2 天即給予華法林，當 INR 達到目標範圍後，停用普通肝素或低分子肝素。

中國房顫抗栓研究中華法林的維持劑量均值 3 mg。為減少過度抗凝，通常不建議給予負荷劑量。隨華法林劑量不同，大約口服 2～7 d 後開始出現抗凝作用。

華法林最佳的抗凝強度為 INR 2.0～3.0，此時出血和血栓栓塞的危險均最低。TTR>60% 的療效最佳。推薦老年患者應與一般成年人採取相同的 INR 目標值（2.0～3.0）。主動脈瓣置換術後 INR 目標為 2.0～3.0，而二尖瓣置換術後建議 INR 目標為 2.5～3.5，植入兩個瓣膜的患者，建議 INR 目標為 2.5～3.5。

首次服用華法林後 2～3 d 監測 INR。住院患者口服華法林 2～3 d 後開始每日或隔日監測 INR，直到 INR 達到治療目標並維持至少兩天。此後，根據 INR 結果的穩定性數天至 1 周監測 1 次，根據情況可延長，出院後穩定患者可每 4 周監測 1 次。門診患者劑量穩定前應數天至每周監測 1 次，當 INR 穩定後，可以每 4 周監測 1 次。如果需調整劑量，應重複前面所述的監測頻率直到 INR 再次穩定。

3）劑量調整

初始劑量治療 1 周 INR 不達標時，可按照原劑量 5%～15% 的幅度調整劑量並連續（每 3～5 d）監測 INR，直至其達到目標值（INR 2.0～3.0）。一次 INR 輕度升高或降低可以不急於改變劑量，但應尋找原因，並在短期內複查。如果兩次 INR 位於目標範圍之外應調整劑量。可升高或降低原劑量的 5%～15%，調整劑量後注意加強監測。

下列情況下暫不宜應用華法林治療：①圍術期（含眼科與口腔科手術）或外傷；②明顯肝、腎功能損害；③中重度高血壓 [血壓 ≥ 160/100 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）]；④凝血功能障礙伴有出血傾向；⑤活動性消化性潰瘍；⑥兩周之內大面積缺血性腦卒中；⑦妊娠；⑧其他出血性疾病。

4）對於 INR 異常升高和/或出血併發症的處理

INR 升高明顯（5.0～10.0）時，暫停華法林 1 d 或數天，重新開始用藥時調整劑量並密切監測。如果患者有高危出血傾向或者發生出血，則需要採取更積極的措施迅速降低 INR，包括應用維生素 K1、輸注新鮮冰凍血漿、凝血酶原濃縮物或重組凝血因子Ⅶa。

應用維生素 K1，避免劑量過高，使 INR 降至安全範圍即可，避免重新應用華法林時產生抵抗。維生素 K1 可以靜脈、皮下或口服應用，靜脈注射可能會發生過敏反應。口服應用安全，但起效較慢。

當 INR 在 5.0～10.0 時，可予維生素 K1 1.0～2.5 mg；當 INR 在 10.0 以上時，則需用更大劑量的維生素 K 15.0 mg。當需要迅速逆轉抗凝作用時，可靜脈內緩慢注射維生素 K1。當大劑量應用維生素 K1 後，繼續進行華法林治療時，可以給予肝素直至維生素 K1 的作用被逆轉，恢復對華法林治療的反應。

服用華法林出現輕微出血而 INR 在目標範圍內時，不必立即停葯或減量，應尋找原因並加強監測。患者若出現與華法林相關的嚴重出血，首先立即停葯，輸注凝血酶原複合物迅速逆轉抗凝，靜脈注射維生素 K15.0～10.0 mg。

2. 非維生素 K 拮抗劑口服抗凝葯

1）葯代動力學特點：所有 NOACs 的半衰期均較短，服用簡單，不需常規凝血化驗監測，不需常規調整劑量，較少食物或藥物相互作用。

2）適用人群

a. NOACs 適用於非瓣膜病房顫患者。由於其療效，安全性和使用方便等特點，可以優先於華法林使用。自體主動脈瓣狹窄、關閉不全、三尖瓣關閉不全、二尖瓣關閉不全患者合併房顫亦可應用 NOACs。心臟人工機械瓣膜和中度至重度風濕性二尖瓣狹窄房顫患者禁用 NOACs。

b. NOACs 原則上不可用於嚴重腎功能不良的患者。

3）起始用藥和劑量選擇

a. 所有患者在開始服用 NOACs 之前，都應進行 CHA2DS2-VASc 評分、出血危險因素評估，對抗凝治療適應證及出血風險進行評估。

b. 根據患者的具體情況確定是否使用 NOACs 及其種類。要按照我國食品藥品監督管理局批準的適應證使用。應給患者建立服藥卡片，以利抗凝管理。

c. 用藥前應進行必要的檢查，特別是血常規、凝血指標和肝腎功能。

d. 應使用 NOACs 在房顫抗凝臨床試驗中的所證實的有效劑量，即達比加群酯每次 150 mg，每日 2 次或每次 110 mg，每日 2 次；利伐沙班每次 20 mg，每日 1 次；阿派沙班每次 5 mg，每日 2 次；艾多沙班每次 60 mg，每日 1 次。

e. 以下情況應考慮使用低劑量：

①對高齡（>80 歲），或肌酐清除率 30～49 ml/min，或出血風險高，或同時使用有相互作用的藥物（如維拉帕米）者，達比加群酯應使用每次 110 mg，每日 2 次；

②對肌酐清除率 30～49 ml/min，或出血評分高者利伐沙班應使用每次 15 mg，每日 1 次；

③具備高齡（>80 歲），血肌酐 ≥ 1.5 mg（133 μmol/L），體重 ≤ 60 kg 中 2 項者，阿派沙班應使用每次 2.5 mg，每日 2 次；

④對肌酐清除率 15～49 ml/min，艾多沙班應使用每次 30 mg，每日 1 次；

⑤其他出血高危的患者；

⑥因病情需要聯合抗血小板藥物治療的患者。

f. 已經使用華法林抗凝治療的患者，停用華法林後，若 INR<2.0，可立即換用 NOACs；INR2.0～2.5 之間，最好第 2 天給葯；INR>2.5，應監測 INR 變化，待 INR<2.5 後按上述辦法換藥。

4）與其他抗栓葯的橋接

使用普通肝素抗凝的患者，可在停用肝素後立即使用 NOACs，腎功能不良者可延遲數小時；使用低分子量肝素者，可在下次應該用藥時換用 NOACs；使用口服抗血小板藥物者，可直接換用 NOACs。

房顫患者發生腦卒中後的抗凝治療

房顫發生腦卒中後急性期啟用抗凝葯的時機取決於腦卒中的嚴重性，在未啟用抗凝葯前，可應用抗血小板藥物。具體建議：

①短暫性腦缺血患者，第 1 天時啟用抗凝葯。

②輕度腦卒中（NIHSS<8 分）患者，第 3 天啟用抗凝葯。

③中度腦卒中（NIHSS 8～15 分）患者，第 6 天影像學評估未見出血轉化時，啟用抗凝葯。

④重度腦卒中（NIHSS >16 分）患者，第 12 天影像學評估未見出血轉化時，啟用抗凝葯。

⑤不建議給正在使用抗凝治療的腦卒中患者進行溶栓治療。

⑥房顫相關腦卒中長期口服抗凝葯華法林、NOACs 明確獲益。NOACs 在減少顱內出血、出血性腦卒中更具優勢。

左心耳封堵在房顫卒中預防的應用

左心耳是房顫血栓栓塞的主要來源，90%～100% 的非風濕性心臟病房顫患者血栓可能來源於左心耳，封閉左心耳理論上是預防房顫患者栓塞併發症的有效途徑之一。

本文整理自：張澍, 楊艷敏, 黃從新, 等. 中國心房顫動患者卒中預防規範（2017） [J]. 中華心律失常學雜誌,2018,22( 1 ): 17-30. 歡迎查閱《中華心律失常學雜誌》雜誌，學習指南全文。

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