乾貨丨賈紹斌：心肌梗死後心室附壁血栓的防治策略

心室附壁血栓是急性心肌梗死後的常見併發症，與腦血管和四肢血管血栓栓塞有關。心室附壁血栓的早期檢出、及時預防與治療意義重大。2013年美國心臟病學會STEMI管理指南推薦口服抗凝劑（OAC）聯合兩種抗血小板治療（DAPT）預防左心室血栓形成。近年來研究顯示一種抗血小板藥物聯合口服抗凝劑方案預防血栓的效果與三聯抗栓（DAPT+OAC）相似，但出血的風險明顯降低。因此，心肌梗死後心室附壁血栓的優化抗栓策略需要再認識。

部門：寧夏醫科大學總醫院

心室附壁血栓的發病機制

血液高凝、內皮細胞損傷、血流淤滯在心肌梗死後附壁血栓的形成中扮演著重要角色。心肌組織壞死導致心室運動功能障礙，心室局部血流淤滯。有趣的是，在應激性心肌病中同樣存在心室收縮功能障礙，幾乎沒有患者接受抗凝藥物治療，然而心室附壁血栓的發生率僅為1%。因此我們推測，除了心室運動功能障礙，疾病的原發病因及心肌基質與附壁血栓的發生緊密相關。內膜下組織損傷激活炎症，組織膠原暴露誘發血小板的黏附、聚集，啟動凝血瀑布反應，進而血栓形成。心室附壁血栓是由纖維蛋白、血小板和紅細胞組成的混合物。有研究報導心肌梗死後高凝狀態最長可以持續6個月。

診斷方法

經胸超聲心動圖（TTE）應用廣泛、價格低，是檢測左心室血栓首選方式，特異性高（98%），但敏感性低（僅35%）。與TTE相比，對比劑增強TTE的特異性不變，敏感性提高至64%。因心尖部顯示不清，經食管超聲心動圖應用受限。心臟磁共振（CMR）檢測左心室血栓的敏感性為88%，特異性為99%。以上檢查方式必要時可聯合使用。對於左室心尖部血栓高危人群（如梗死面積較大或前壁心肌梗死或接受延遲再灌注的患者）應在入院後24小時內接受TTE檢查。如果出現以下情況：①左心室心尖部顯示不清；②前壁或心尖部室壁運動異常；③心尖部室壁運動評分高，應該考慮行對比增強TTE或CMR檢查（視當地醫療條件而定）。

預防

2013年美國心臟病學會STEMI管理指南推薦，STEMI伴隨前壁心尖運動異常的患者使用口服抗凝藥物（推薦級別為Ⅱb）。2014年美國卒中協會推薦伴隨短暫性腦缺血（TIA）、缺血性卒中的前壁心尖運動異常的急性前壁心肌梗死患者口服抗凝藥物3個月（Ⅱb）。2017年歐洲心臟病學會STEMI指南關於心肌梗死後附壁血栓的預防策略沒有給出明確推薦。截止目前，沒有隨機對照試驗（RCT）評價口服抗凝藥物（OAC）預防心肌梗死後心室血栓的安全性和有效性。支持上述指南推薦的研究證據都來自於觀察性研究。1993年一項薈萃分析報導，急性心肌梗死後合併附壁血栓的患者發生系統栓塞的概率是不伴附壁血栓患者的5.5倍，使用抗凝藥物治療後栓塞事件概率下降68%。然而此薈萃分析存在明顯不足，納入的研究開展時間較早，當時沒有序貫使用DAPT及有效的血運重建治療，且未報告抗凝治療相關的出血併發症。

近年來評價心肌梗死後使用口服抗凝劑有效性和安全性的RCT帶來了更多的證據。APPRAISE-2試驗中，在急性冠脈綜合征患者中，阿呱沙班（5mg BID）聯合DAPT抗栓並沒有減少主要的心血管不良事件，同時增加出血風險。ATLAS ACS-TIMI 51試驗，急性心肌梗死患者使用利伐沙班聯合DAPT治療，心血管複合死亡率降低，但出血風險增加。有趣的是，利伐沙班（2.5mg BID）聯合阿司匹林、氯吡格雷的三聯抗栓方案與安慰劑組比較顯著降低全因死亡率。

治療

2013年美國心臟病學會STEMI管理指南推薦，STEMI合併無癥狀左室血栓的患者在DAPT標準治療的基礎上使用華法林3個月，使INR維持在2.0～2.5。2014年美國卒中協會卒中預防指南推薦華法林3個月，使INR維持在2.0～3.0。2017年歐洲心臟病學會STEMI管理指南推薦，如果明確有左室附壁血栓，應在標準DAPT治療基礎上加用口服抗凝6個月，同時定期複查心臟超聲和檢測出血相關指標（本推薦缺少相關前瞻性RCT資料）。

截止目前，對於ACS合併左室血栓的患者，還沒有對比單一抗血小板藥物聯合OAC的兩聯方案與三聯抗栓方案（DAPT+OAC）在這一患者人群中有效性和安全性的RCT資料。RE-DUAL PCI研究納入2752例合併房顫且接受PCI治療的冠心病患者，比較達比加群（110mg，BID）聯合P2Y12抑製劑的兩聯方案與三聯抗栓（阿司匹林+P2Y12抑製劑+達比加群）方案，結果顯示兩聯方案顯著降低出血風險且不增加血栓事件。截止目前，比較三聯抗栓方案與兩聯抗栓方案優劣的研究證據尚不夠充分，仍需樣本量更大、隨訪時間更長的臨床研究進一步探討。

確診心肌梗死後左室附壁血栓的患者，考慮到腦栓塞和外周動脈栓塞的風險，應儘早開始使用口服抗凝藥物。我們建議在使用華法林的同時接受胃腸外抗凝，直到華法林INR值達標（2.0～3.0）24小時。如果使用達比加群或依度沙班口服抗凝，需肝素抗凝重疊5天。然而利伐沙班和阿呱沙班不需要橋接抗凝。

目前的證據表明：對於確診心肌梗死後附壁血栓的患者，P2Y12抑製劑聯合華法林（INR 2.0～3.0）治療出血的風險低於三聯抗栓。鑒於華法林存在與飲食及其他藥物的相互作用及需要頻繁監測INR值的缺點，新型口服抗凝劑是更好的選擇。在聯合抗栓治療中，氯吡格雷優於阿司匹林和其他P2Y12拮抗劑。在REDUAL PCI研究中，達比加群聯合替格瑞洛方案與達比加群聯合氯吡格雷方案相比，前者出血風險更高，複合終點事件更多。對於再發心肌梗死或支架血栓傾向高的患者，可以考慮短時間三聯抗栓方案（1個月）。對於接受三聯抗栓治療的患者，常規使用質子泵抑製劑降低消化道出血的風險是合理的。

新型口服抗凝劑

維生素K拮抗劑華法林存在起效緩慢，需要定期檢測，治療有效窗口窄且與多種食物藥物相互作用的缺點。新型口服抗凝劑因抗凝效果確定、出血風險低，受到了已確診或者可疑心室附壁血栓患者的青睞。左室血栓的形成和左心耳血栓的形成機制相似，均發生在慢血流、低剪切力的環境中，而機械瓣膜引起的血栓主要由接觸途徑介導。考慮到新型抗凝劑對房顫和靜脈血栓有很好的治療效果，我們推測其對心室附壁血栓有治療效果。目前已有幾個心室附壁血栓使用阿呱沙班、利伐沙班和達比加群治療的病例報導。2014美國卒中學會卒中預防指南推薦低分子量肝素、達比加群、利伐沙班、阿呱沙班可以替代華法林，用於心肌梗死後附壁血栓患者或左室射血分值小於40%合併室壁運動異常患者的治療（推薦證據級別ⅡC）。

總結與展望

左室附壁血栓形成是急性心肌梗死的嚴重併發症之一，早期檢出心室附壁血栓是及時應用預防系統性栓塞措施的前提。左室附壁血栓最佳篩查方法、隨訪篩查頻率、栓塞預防方案選擇以及心肌梗死後左室血栓治療策略仍存在不確定性。由於RCT數據缺乏以及現有研究結果的差異較大，臨床實踐中仍主張根據患者具體情況，採取個體化治療方案。目前正在開展的相關臨床研究將為探索最佳治療方法提供新的證據。

內容精選自：張健教授、陳義漢院士主編《心臟病學實踐2018》。