「三無」患者遭遇尖端扭轉型室速，幕後真兇究竟是誰？

臨床工作繁重瑣碎，總會遇到非典型的病例，需要我們逐步分析、查閱資料、不斷積累，才能有所收穫。

尖端扭轉型室速（torsades de pointes，Tdp）是臨床上一類惡性心律失常，因發作時QRS波的尖端圍繞基線扭轉而得名。這類心律失常易反覆發作，導致昏厥，可發展為室顫，患者猝死風險極高。因此，早識別、早診斷、早藥物及植入型心律轉復除顫器（ICD）對降低該類患者死亡率具有重要意義。

但是，今天講到的這類Tdp與我們認識的典型Tdp不同——無典型危險因素、無典型病因、無典型心電圖表現。

那麼，三無」Tdp，這是怎樣的一類Tdp呢？其發病機制是什麼？與典型Tdp的治療有什麼不同呢？我們先從一個病例說起。

病例介紹

患者是一位29歲的青年男性。既往體健，無猝死家族史。

5個月前坐在辦公桌前工作時突發室顫，成功心肺復甦後，於醫院完善了室顫病因的相關檢查，包括左心室造影、冠脈造影、心臟超聲和心臟核磁，檢查結果均為陰性，未發現缺血性或器質性心臟病證據。隨後醫院為患者植入了單腔ICD。

院外患者未再發作室顫。直到此次起病，患者因上呼吸道感染後出現了心悸、頭暈、並感到多次電擊就醫。入院時生命體征、體格檢查、血常規及電解質結果均在正常範圍。心電圖如圖1，可見頻發室早、呈三聯律，QT間期及QTc間期分別為340 ms及380 ms，均在正常範圍內。

圖1

住院期間患者發生一次暈厥，同步心電監護示波如圖2，記錄到一次Tdp發作，可以判斷Tdp應為此次暈厥的原因。

圖2

我們知道，典型Tdp多伴有QT間期延長。常見病因為各種原因所致的QT間期延長綜合征、嚴重的心肌缺血 或其他心肌病變、使用延長心肌復極藥物（如胺碘酮等）以及電解質紊亂（如低鉀、低鎂）。

但是，該患者QT間期正常，無器質性心臟病證據，無猝死家族史，無原發性心律失常綜合征如Brugada綜合征、長QT綜合征、短QT綜合征、致心律失常右室心肌病等的心電圖相關表現——「三無」患者，卻頻發惡性心律失常，背後的真兇是什麼？

接下來我們細細分析、抽絲剝繭、尋找真相。

• 首先，本例患者無結構性心臟病基礎，也無原發性心律失常綜合征如Brugada綜合征、長QT綜合征、短QT綜合征等的心電圖表現及家族史，頻發室顫，因此該患者的室顫發作可歸類於特發性室顫。

• 其次，我們仔細觀察暈厥發作時的心電監護示波，可以發現Tdp的發作由一個室早觸發而來，並且該室早形態與患者竇性心律時12導聯心電圖的室早形態一致。

• 接下來我們總結一下該室早特點（圖3）：① 單形性室早，呈類左束支阻滯圖形；② 電軸左偏，II、III、aVF導聯以負向波為主；③ 胸前導聯移行晚，位於V6導聯；④ 聯律間期非常短，為240 ms，每個室早均落在前一個T波的升支；⑤ QT間期及QTc間期分別為340 ms及380 ms，均在正常範圍內。前三個點可以推斷出室早來源於右室偏下的異位激動灶，後兩點提示該室早有較為特殊的特徵。

圖3

那麼，患者頻發的短聯律間期室早和Tdp有關聯麽？

查閱文獻發現，1994年，Leenhardt等首次描述了一類特發性室顫的心電圖特徵，該類特發性室顫發作前其觸發性室早的聯律間期非常短（≤300 ms），因此被命名為短聯律間期尖端扭轉型室速（short-coupled torsades de pointes，scTdP）。其觸發性室早聯律間期多為220-280 ms，一般不超過300 ms；形態常恆定一致或有輕度變化，絕大多數呈左束支傳導阻滯伴電軸左偏，提示其起源部位靠近右室心尖部。

需要注意的是，該類特發性室顫與典型的Tdp不同，典型的Tdp合併QT間期延長，而scTdp擁有正常的QT間期。在Leenhardt的病例系列中，超過35%的患者發生了猝死，約30%的患者合併猝死家族史。

本例患者無猝死家族史，但該患者經歷了猝死生還，並且心電圖表現符合scTdp特點，因此可診斷為短聯律間期尖端扭轉型室速——scTdp。

如何治療呢？僅ICD就夠了嗎？

scTdp不同於Tdp，其治療上有特殊麽？該患者已經植入ICD，但上呼吸道感染後ICD頻繁放電，還有其他治療措施麽？

目前的文獻研究指出，scTdp的治療包括藥物治療、射頻消融治療以及ICD植入。

• 藥物治療：鈣離子拮抗劑（CCB）尤其是維拉帕米，可通過延長聯律間期抑製短聯律間期室早，進而減少或消除Tdp觸發，是目前唯一被證實對scTdp治療有效的藥物。目前文獻指出，胺碘酮、β-受體阻滯劑、奎尼丁對scTdp治療無效。

• 射頻消融：有研究證實，對觸發性短聯律間期室早射頻消融，能夠預防80%以上的特發性室顫患者5年內室顫或多形性室速的複發。

• ICD植入：需要指出的是，雖然scTdp對CCB類藥物及射頻消融治療敏感，但是兩者均不能完全消除室性心律失常複發及猝死的風險。對於特發性室顫的患者，ICD植入是基石。

我們可以看出，治療方面，scTdp與典型Tdp存在差異。兩者均是ICD植入的強適應證，但對於scTdp，CCB類藥物及射頻消融治療可明顯抑製易感環境下觸發性短聯律間期室早，對減少ICD放電有重要作用，這與典型Tdp治療明顯不同。

本例患者在上呼吸道感染後發作Tdp，早前植入的ICD成功放電並避免猝死發生，證明ICD植入在易感環境下能挽救生命。為減少易感環境下ICD頻繁放電，為該患者處方維拉帕米口服治療，心電監護示波室早完全消失。

上呼吸道感染治癒後該患者接受了室早射頻消融術，術中證實為右室間隔靠下來源的異位激動灶。術後隨訪，未再發現短聯律間期室早，ICD未再放電。

該患者為青年男性，診斷特發性室顫，無猝死家族史，因此當地醫院為其安排了基因檢測，發現藍尼丁受體（RyR2）的基因編碼區存在一個顯著突變位點。

RyR2位於心肌細胞肌漿網，通過介導鈣致鈣釋放過程促進心肌細胞收縮。已證實兒茶酚胺敏感性室速患者中RyR2存在突變，最近的研究顯示RyR2變異體的兩個錯義突變與scTdp有關。

本例患者RyR2變異體的突變位點尚未被報導，其對scTdp的發生機制有何影響？是否為scTdp診斷及治療的重要靶點？相關研究正在進行。

小結：抽絲剝繭、方得始終

臨床工作繁重瑣碎，總會遇到非典型的病例。然而我們看到的資訊就像浮在海面上的冰山，只是一角，海面下的情況複雜多變、資訊體量龐大，因此我們需要逐步分析、查閱資料、不斷積累。

今天這個病例，知識點我們歸納如下：

• 有惡性心律失常發作史或猝死家族史的患者，發現短聯律間期室早（聯律間期≤300 ms）需警惕scTdp診斷。
  

• scTdp與典型的Tdp不同，典型的Tdp合併QT間期延長，而scTdp擁有正常的QT間期。

• 植入ICD是scTdp治療的基石，同時其觸發性短聯律間期室早對CCB類藥物及射頻消融術治療敏感，可減少Tdp發作及ICD放電，這與典型Tdp治療不同。

• 目前陸續有文獻報導scTdp存在RyR2基因突變，臨床工作中我們對scTdp應早期發現、早期診斷，並進行分子機制探索，可為該類患者未來的精準醫療提供理論依據。

參考文獻：

1.Beach LY ,?Goldschlager N ,?Moss JD ,?Scheinman MM. Idiopathic?Ventricular?Fibrillation?in a?29-Year-Old?Man. Circulation. 2017 Jul 4;136(1):112-114. doi: 10.1161/circulationaha.117.029120.

2.Leenhardt A, Glaser E, Burguera M, Nürnberg M, Maison-Blanche P, Cou- mel P. Short-coupled variant of torsade de pointes: a new electrocardiographic entity in the spectrum of idiopathic ventricular tachyarrhythmias. Circulation. 1994;89:206–215.

3.Knecht S, Sacher F, Wright M, Hocini M, Nogami A, Arentz T, Petit B, Franck R, De Chillou C, Lamaison D, Farré J, Lavergne T, Verbeet T, Nault I, Matsuo S, Leroux L, Weerasooriya R, Cauchemez B, Lellouche N, Derval N, Narayan SM, Ja?s P, Clementy J, Ha?ssaguerre M. Long-term follow-up of idiopathic ventricular fibrillation ablation: a multicenter study. JACC. 2009;54:522–528. doi: 10.1016/j.jacc.2009.03.065.

4.Cheung JW, Meli AC, Xie W, Mittal S, Reiken S, Wronska A, Xu L, Steinberg JS, Markowitz SM, Iwai S, Lacampagne A, Lerman BB, Marks AR. Short-coupled polymorphic ventricular tachycardia at rest linked to a novel ryanodine receptor (RyR2) mutation: leaky RyR2 channels under non-stress conditions. Int J Cardiol. 2015;180:228–236. doi: 10.1016/j.ijcard.2014.11.119.