CHRS2019丨浦介麟：遺傳性心律失常的危險分層和治療策略

遺傳性心律失常是一類具有明顯家族聚集性的遺傳性疾病，包括長QT綜合征（LQTS）、短QT綜合征（SQTS）、兒茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT）、Brugada綜合征（BrS）、早復極綜合征（ERS）等。6月21日下午，在第十九屆中國心律學大會（CHRS2019）上，同濟大學附屬東方醫院浦介麟教授針對遺傳性心律失常的危險分層和治療策略進行了系統講解。

浦介麟教授在大會上作報告

一. 長QT綜合征（LQTS）

LQTS包括多種亞型，其中LQT1最常見，心電圖上表現為寬大的T波，運動時發病。這類患者在運動前服用大劑量β受體阻滯劑，運動時可以不發病，治療效果佳。浦介麟教授根據多個臨床病例，講解了LQT1、LQT2、LQT3、獲得性LQTS的診斷、治療及隨訪過程。

LQTS的臨床診斷指標如下圖。

基於臨床癥狀（暈厥，無論是否使用美托洛爾）、QT間期（QTc>470 ms，癥狀的預測因素；QTc>500 ms，猝死的預測因素）、性別（LQT1男孩的猝死風險高於女孩，成人風險無差別），對LQTS進行危險分層。

LQTS的治療流程如下圖所示。

一項研究比較了四種不同β受體阻滯劑（阿替洛爾、美托洛爾、普萘洛爾、納多洛爾）對1530例LQTS患者的治療效果。結果發現，對於LQT1患者，四種β受體阻滯劑降低首次心臟事件風險的效果相當。不過，在LQT2患者中，納多洛爾是唯一證實可顯著降低風險的藥物（HR=0.40，95%CI 0.16~0.98）。對於既往服用β受體阻滯劑而發生心臟事件的患者，普萘洛爾的效果較差。

二. 短QT綜合征（SQTS）

SQTS分為7型，如下圖所示。

1. SQTS的診斷共識

（1）QTc<330 ms，則診斷SQTS。

（2）QTc<360 ms，且存在下述一種或多種情況，①有致病突變，②有SQTS家族史，③有年齡≤40歲發生猝死的家族史，④無器質性心臟病室速或室顫倖存者，則可以診斷SQTS。

2. SQTS的診斷標準

SQTS診斷的指標及其評分，詳見下圖。評分≥4分，則高度可疑SQTS；評分3分，則中度可疑；評分≤2分，則低度可疑。

3. SQTS治療的專家建議

（1）心臟驟停倖存者和/或有自發性持續性室速的證據，有或沒有暈厥，推薦植入ICD（I類推薦）。

（2）有癥狀的SQTS患者，若室速/室顫反覆發作，行射頻消融術（IIa類推薦）。

（3）無癥狀的SQTS、有心源性猝死家族史的患者，可以考慮植入ICD；無癥狀的SQTS、有心源性猝死家族史的患者，可以考慮使用奎尼丁；無癥狀的SQTS、有心源性猝死家族史的患者，可以考慮使用索他洛爾（IIb類推薦）。

ICD植入後由於對高尖T波的過度感知而導致的不恰當放電，需要仔細調節ICD的感知和延遲等參數設置，克服這一問題。

三. 兒茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT）

1. CPVT的臨床特點

（1）發病年齡10.3±6.1歲（2~30歲）；

（2）79%表現為暈厥，7%表現為心臟驟停，14%有家族史；

（3）心動過緩，QTc正常；

（4）72%表現為非持續性室速，21%表現為持續性室速，7%表現為室顫；

（5）室速形態：多形性佔62%，多形性和雙向性佔21%，雙向性佔10%，室顫佔7%；

（6）誘發情況：運動誘發佔100%，兒茶酚胺誘發佔75%，程序刺激佔0%；

（7）無心室晚電位；

（8）多半（15/27）起源於右室流出道（RVOT），單部位佔81%，雙部位佔19%；

（9）β受體阻滯劑治療完全有效者佔31%；

（10）鈣通道阻滯劑對顯性遺傳者有效，包括急性使用維拉帕米；

（11）氟卡胺可阻斷RyR2鈣釋放，因此有效；

（12）射頻消融失敗；

（13）鈉通道阻滯劑無益。

2. CPVT的診斷

符合以下任意一條，即可診斷CPVT。

（1）年齡40歲以下，心臟結構和靜息心電圖無異常，不能用其他原因解釋的由運動或兒茶酚胺誘發的雙向室速（bVT）或多形性室早或多形性室速（pVT）；

（2）攜帶致病基因突變的患者（先證者或家庭成員）；

（3）CPVT先證者的家族成員在排除器質性心臟疾病，表現由運動誘發的室早或bVT或pVT；

符合以下標準，可以診斷CPVT。

年齡大於40歲，心臟結構和冠狀動脈無異常，靜息心電圖正常，不能用其他原因解釋的由運動或兒茶酚胺誘發的bVT或多形性室早或pVT。

3. CPVT的治療

（1）所有診斷CPVT的患者，推薦下列生活方式改變：限制/避免競技性體育運動，限制/避免劇烈活動；避免精神緊張；所有有癥狀的患者都應使用β受體阻滯劑；已確診CPVT的患者，儘管已進行最佳藥物治療和/或交感神經切除術（LCSD），但仍有心臟驟停、反覆暈厥或bVT/pVT，則植入ICD（I類推薦）。

（2）確診CPVT的患者，在單獨服用β受體阻滯劑的情況下，仍反覆發作暈厥或bVT/pVT，則使用β受體阻滯劑聯合氟卡胺；致病基因突變攜帶者，但無臨床表現（隱匿性陽性突變者），使用β受體阻滯劑（IIa類推薦）。

（3）確診CPVT的患者，在單獨服用β受體阻滯劑的情況下，仍反覆發作暈厥或bVT/pVT，或有數次ICD恰當放電記錄；不能耐受β受體阻滯劑者，採用LCSD（IIb類推薦）。

（4）無癥狀的CPVT患者，不推薦ICD作為獨立治療方法；不推薦對CPVT患者實施程序電刺激（III類推薦）。

四. Brugada綜合征（BrS）

1. BrS的臨床特徵

（1）心臟結構正常；

（2）右胸導聯（V1~V3）ST段呈"穹窿型"或"馬鞍型"抬高，伴或不伴右束支阻滯；

（3）致命性室性快速性心律失常（室速或室顫）發作，引起反覆暈厥或猝死。

2. BrS的心電圖分型

1型："穹窿型"或"馬鞍型"ST段抬高，抬高的J波或ST段頂點>0.2 mV，伴T波倒置。

2型："馬鞍型"ST段抬高，J波抬高>2 mm，ST段抬高>1 mm。

3型："穹窿型"或"馬鞍型"，或兩者都有，但ST段抬高<1 mm。

只有1型心電圖才能診斷BrS。

3. BrS的診斷標準

2016年HRS/EHRA/APHR和北美加拿大電生理協會（SOLAECE）提出用Shanghai評分系統來診斷BrS。

積分>3.5分，診斷成立；積分2~3分，有可能；2分以下則排除。

至於BrS患者的預後，BrS猝死生還者，每年再次猝死的風險高達69%；暈厥和自發性I型心電圖者，每年的猝死風險為19%；最初無癥狀的患者，心臟事件風險為8%~12%。

4. BrS的危險分層

BrS的危險因素包括暈厥、自發的1型心電圖表現、性別、猝死家族史、電生理誘發的室速、SCN5A基因突變。

5. BrS的治療

BrS的治療流程如下圖所示。

五. 早復極綜合征（ERS）

J波（早復極）的臨床及心電圖表現如下圖所示。

ERS的治療

（1）對於心電圖上有早復極表現的無癥狀患者，建議觀察，不予治療（I類推薦）。

（2）對於心電圖上有早復極表現、心臟驟停或持續性室性心律失常的患者，如果預期有意義的生存期超過1年，則建議植入ICD（I類推薦）。

（3）對於心電圖上有早復極表現的患者，不建議行基因檢測（III類推薦）。

在報告的最後，浦介麟教授對以上幾種遺傳性心律失常的診斷治療進行了總結。對於遺傳性心律失常，首先要通過臨床輔助基因檢測來分型。繼發性遺傳相關的心律失常，首先要排除外因。對LQTS的一級預防，阿替洛爾、美托洛爾、普萘洛爾、納多洛爾這四種β受體阻滯劑同樣有效。考慮到精準治療，根據LQTS分型，建議改變生活方式，避免誘因；納多洛爾是唯一對LQT2有效的藥物；補鉀對LQT2可能有效；普萘洛爾或美西律可用於LQT3型。服用β受體阻滯劑後仍有心臟事件發生的患者，猝死的風險很高，建議ICD治療。