近十年來，由於及時、積極的再灌注治療及早期合理的藥物治療，急性冠脈綜合征（ACS）患者住院期間室性心律失常的發生率明顯下降。然而，仍有高達6%的ACS患者在首發癥狀後48小時內出現室速或者室顫。在第十七屆中國介入心臟病學大會（CIT2019）上，中南大學湘雅二院、湖南省心血管病醫院的周勝華教授講解了急性冠脈綜合征合併室性心律失常的藥物治療和心臟性猝死預防。
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概述
心肌梗死後最初幾天發生持續性室性心律失常表現為以下特點：（1）就診延遲：例如從癥狀出現到進入冠心病監護中心，轉運導致的再灌注治療延遲，以及患者相關的延遲等；（2）由於技術原因，血運重建不成功或者僅部分成功；（3）既往發生過心肌梗死或者存在電生理不穩定傾向，患者在本次急性事件之前就已經具有致心律失常的基質。
伴有以下任意一種情況的ACS患者在初始評估時應考慮發生室性心律失常的風險：（1）發病後就診較晚；（2）不完全血運重建；（3）存在致心律失常基質；（4）伴有併發症。
ACS患者發生室速或室顫的原因包括：（1）急性心肌缺血；（2）再灌注損傷；（3）電解質紊亂；（4）潛在心肌疤痕；（5）梗死周圍區域（靠近梗死區的存活心肌細胞）自律性增強；（6）交感神經活性增強。通常室速或室顫由多種因素共同導致。
室性心律失常的治療
1．ACS合併持續性室性心律失常的抗心律失常治療建議
?對於沒有室性心律失常者，不應預防性給予抗心律失常藥物治療；
?儘管給予了最佳血運重建，若出現了危及生命的ACS相關室性心律失常，首先應考慮早期給予β受體阻滯劑、糾正電解質紊亂、鎮靜以減少交感神經活性、重複電復律/除顫；
?採取了上述措施後室性心律失常仍反覆發作的患者，如果其他可用治療方法失敗或者不可行，靜脈注射胺碘酮是合理的，若有必要可靜脈注射利多卡因；
?成功再灌注治療後1分鐘內出現的室性快速性心律失常可能是一過性的，不需要治療。
2．接受PPCI治療的STEMI患者室性心律失常管理建議
?PPCI術中發生SVT/VF可直接電復律，超速抑製起搏，β受體阻滯劑和胺碘酮治療；
?糾正電解質紊亂，β受體阻滯劑和胺碘酮可用於治療多形性室速；
?對於室性心律失常導致血流動力學不穩定患者，可考慮置入心室輔助裝置。
3．ACS患者的電風暴和植入式心律轉復除顫器不恰當電擊的管理建議
?電風暴患者初始管理需要識別和糾正潛在的缺血；
?胺碘酮、β受體阻滯劑和糾正電解質紊亂（需要時）是抗心律失常治療的基石；
?置入心律轉復除顫器患者可能需要設備重新程式控制；
?急性心梗後早期針對引發室顫的組織進行電消融看起來比較有前景。
表1 ACS相關室性心律失常與SCD的預防與管理
4．用藥說明
在急性心肌梗死合併酸中毒、胺碘酮無效時，使用利多卡因可能有效；搶救電風暴患者，可使用艾司洛爾。
ACS合併電風暴時，可聯合使用：（1）胺碘酮+β受體阻滯劑：靜脈使用胺碘酮+艾司洛爾或美托洛爾；（2）胺碘酮+利多卡因：電風暴控制後，首先減利多卡因，胺碘酮可逐漸過渡到口服治療。
此外，還可以考慮新型藥物尼非卡蘭。
表2 抗心律失常藥物在ACS合併室性心律失常中的作用
心臟性猝死的預防
EPCI，即Effective Practice of Cardiology Intervention（冠心病血運重建後心臟性猝死的預防），以有效的遏製和預防血運重建後的心臟性猝死事件的發生。
血運重建無法完全預防心臟性猝死（SCD），SCD仍然是患者血運重建後死亡的重要原因。心梗合併心衰是SCD的高危因素。距離血運重建時間越久，嚴重室性心律失常風險越大。
在長期管理中，應更加註意對SCD的預防。研究顯示，ICD用於左室功能嚴重受損的CABG患者可改善生存。ICD可有效預防冠心病血運重建後SCD的發生，血運重建後應根據不同患者狀況採取ICD植入等措施預防SCD。如果患者的射血分數低於40%，應與電生理醫生討論是否需要植入ICD，讓患者在最大程度上獲益。
醫脈通-CIT 2019專題
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