這些常用藥物可能引發惡性心律失常，請謹慎使用！

藥物具有兩重性，既有治療作用，也有不良反應。臨床中有很多藥物可能會導致QT間期延長，引發惡性心律失常，甚至導致猝死。具體有哪些藥物？應該如何處理？在第二十九屆長城國際心臟病學會議（GW-ICC）上，南昌大學第二附屬醫院洪葵教授介紹了延長QT間期藥物使用的檢測和處理。

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我們對致惡性心律失常藥物的關注是從「奎尼丁暈厥」開始的。1964年Selzer等報告，8例房性心律失常患者在使用奎尼丁治療時發生36次暈厥，均由心室顫動引起，被命名為「奎尼丁暈厥」。

臨床上有很多種藥物可能導致QT間期延長甚至尖端扭轉型室速（TdP），2016年Schwartz和Woosley總結，排在前面的幾大類分別是：心血管疾病用藥、精神病用藥、細菌感染用藥、抑鬱證治療藥物、癌症用藥以及多重用藥。

圖1 可能導致TdP的藥物

CredibleMeds是亞利桑那教育及治療研究中心的一個項目，其建立了一個基於證據的QT間期延長的藥物列表，包括187種延長QT間期和/或誘發TdP的藥物，219種應避免在先天性長QT綜合征患者中使用的藥物。

FDA根據引起TdP的風險將藥物進行了分層，包括已知存在TdP風險（KP，48種）、可能存在TdP風險（PR，72種）、特定條件下有TdP風險（CR）和避免應用於先天性長QT患者四類。

1．已知有TdP風險的藥物

（1）心血管藥物：奎尼丁、胺碘酮、苄普地爾、丙吡胺、多非利特、決奈達隆、氟卡尼、伊布利特、索他洛爾、西洛他唑、普羅布考、普魯卡因胺；

（2）抗精神病藥物：氯丙嗪、西酞普蘭、氟呱啶醇、依他普侖、左舒必利、美索達嗪、匹莫齊特、舒必利、硫利達嗪；

（3）抗生素：阿奇黴素、環丙沙星、克拉黴素、紅霉素、加替沙星、格雷沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、羅紅霉素、司帕沙星；

（4）抗真菌葯：氟康唑、戊烷脒；

（5）抗腫瘤葯：三氧化二砷、奧沙利鉑；

（6）抗組胺葯：阿司咪唑（息斯敏）、特非那定；

（7）抗瘧疾葯：氯喹、鹵方特瑞；

（8）促胃腸動力、止吐葯：西沙比利、多呱利酮、昂丹司瓊；

（9）其他：多奈呱齊、特利加壓素、特羅地靈、左旋乙醯美沙酮、美沙酮、阿那格雷。

2．先天性長QT避免使用的藥物

（1）呼吸系統用藥：沙丁胺醇、福莫特羅、麻黃素、茚達特羅、異丙腎上腺素、左旋沙丁胺醇、間羥喘息定、奧達特羅、沙美特羅、特布他林、氟替卡松丙酸酯；

（2）心血管藥物：多巴酚丁胺、多巴胺、屈西多巴、腎上腺素、米多君、去甲腎上腺素、去氧腎上腺素；

（3）中樞神經系統藥物：苯丙胺、甲酯、右旋安非他命、二甲磺酸賴右苯丙胺、去氧麻黃鹼、呱甲酯；

（4）其他：氟苯丙胺、苯丁胺、去甲麻黃鹼、偽麻黃鹼、鹽酸利托君、西布曲明、甲氧苄啶。

用藥期間QT間期延長應考慮停葯，但更應關注QT間期漲幅相對於基線數據的比例。

質子泵抑製劑（PPIs）通過抑製H+-K+ ATP酶阻斷胃酸分泌的最後步驟，作用持久且高效，但它也可能影響心臟的節律。隨著PPIs的廣泛使用，關注與PPIs相關的不良反應顯得尤為重要。2010年，一項病例對照研究首次報導PPIs增加心律失常的風險。

1．影響肝細胞色素P450（CYP2C19、CYP3A4）代謝的藥物

?心血管藥物：氯吡格雷、華法林、他汀類、鈣離子拮抗劑、地高辛

?抗菌葯：克拉黴素、紅霉素

?治療哮喘藥物：茶鹼

?免疫抑製劑：環孢素

2．抑製胃酸分泌的藥物

?弱鹼性藥物：酮康唑、吲哚美辛

?弱酸性藥物：阿司匹林、地西泮

?鐵劑、鉍劑、鈣鹽及Vit B12

?緩釋製劑、控釋製劑

檢測方法和手段包括心電圖、長程心電圖、手持或可佩帶的QT監測儀、電解質。

1．識別危險因素

獲得性長QT與TdP的危險因素包括：女性、竇性心動過緩、房室傳導阻滯、近預售屋顫復律（尤其是合併服用可致QT間期延長的藥物）、腦血管疾病（腦卒中、顱內出血、蛛網膜下腔出血）、合併疾病（肝臟疾病、腎臟病、糖尿病、肥胖、神經性食慾缺乏）、結構性心臟病（冠狀動脈疾病、持續性心衰、左室肥厚、二尖瓣脫垂）、快速注入高濃度可致QT延長的藥物、代謝因素、電解質紊亂（低鉀血症、低鎂血症、低鈣血症）、藥物相互作用（合併服用經細胞色素P450代謝的其他藥物）、先天性LQTS、離子通道基因多態性變異的亞臨床狀態。

圖2 藥物引起長QT綜合征的預測因素及預防

2．關注藥物-藥物相互作用

某些藥物主要由CYP3A4代謝，當與該酶抑製劑合併使用時，這些藥物的代謝就會受到抑製，從而導致血葯濃度升高，引起心臟毒性。

例如，紅霉素能抑製CYP3A4酶，在與特非那定、阿司咪唑和西沙比利合用時，可抑製這些藥物的代謝，導致血葯濃度上升，誘發TdP。

常見的CYP3A4抑製劑包括紅霉素、克拉黴素、地爾硫?、伊曲康唑、酮康唑等。

3．藥物獲得性長QT綜合征的治療策略

?當患者出現QT間期延長時，關鍵在於對TdP的危險因素進行評價，識別高危患者，發現可疑的藥物，及時減量或停用，同時糾正電解質紊亂，密切監護心電

?如果存在藥物-藥物相互作用，應立即消除

?當QT延長進展到TdP發作時，應立即處理，可採用藥物治療（如鎂或異丙腎上腺素）和非藥物治療方法（ICD植入）

?如果患者血流動力學不穩定，立即給予非同步直流電復律

4．PPIs相關低鎂血症引起的心律失常

?心臟轉復，包括電復律和藥物復律，尤其是室性心律失常

?補充鎂劑

?暫停使用PPIs或可能導致低鎂血症的藥物，如地高辛、利尿劑

?定期監測患者的血鎂濃度，警惕低鎂血症再次發生

?通過兩個網站，獲得導致QT間期延長的藥物資訊

?識別導致獲得性長QT綜合征表型的危險因素

?臨床上關注藥物相互作用以及藥物與微環境的相互作用

?應用可能延長QT間期的藥物時，應密切監測，包括心電圖和電解質

?嚴格掌握PPI的適應證，採用可控制癥狀的最低有效劑量，避免過度使用

?對需要長期使用PPI的患者，定期監測藥物相關不良反應，將用藥相關風險降至最低