必知！惡性心律失常的10種警示性心電圖

惡性室性心律失常包括室性心動過速（VT）和心室顫動（VF），可引起心臟驟停。VT/VF易發的患者存在心臟性猝死高風險。因此，重視VT/VF發作前的警示性心電圖可以避免搶救的延誤。在中國心電學論壇2018上，北京大學人民醫院劉元生教授就惡性心律失常的警示性心電圖進行了精彩分享。

已有研究表明，心電圖的一些參數可用於預警致命性室性心律失常。在無創警示性心電圖中，共有10個心電圖預警參數：

?QTc、QT間期變異性（QTVI）、QTd

?碎裂QRS波群（fQRS）

?早復極（ER）

?心室晚電位（VLP）：心室晚電位是QRS波群後高頻極低信號，位於ST段起始部位

?心率變異性（HRV）

?竇性心律震蕩（HRT）：竇性心律震蕩是指一次室性早搏後竇性心率先加速後減速的變化，即竇房結對室性早搏的反應敏感性變化

?心電生理平衡指數（iCEB）

?QT間期動態性：QT動態性=QTi/RRi

?微伏T波電交替（WTWA）

?Tp-Te：Tp-Te延長的異常值＞100 ms，提示急性心肌梗死患者的VT/VF高風險

表 惡性室性心律失常的心電圖參數

早復極綜合征

近年來，多項研究證據表明，早復極可增加惡性室性心律失常和心臟性猝死的風險。特發性室顫患者，早復極的發生率明顯增加。

心電圖的典型特徵是J點抬高，其在QRS波群的終末部分呈頓挫或切跡表現。ST段可以抬高或不抬高。

早復極可以分為四型：

?早復極1型：J波位於側壁胸導聯（V5、V6導聯），年輕運動員常見，大多為良性。

?早復極2型：J波位於下壁（II、III和aVF導聯）或下側壁導聯（II、III、aVF導聯和V5、V6導聯），屬於中危。

?早復極3型：J波位於下側壁（II、III、aVF導聯和V5、V6導聯）和右胸前導聯（V1~V3導聯）的全導聯，屬於高危。

?早復極4型：也就是Brugada綜合征，J波位於右胸前導聯（V1~V3導聯）。

全導聯（II、III、aVF導聯和V5、V6導聯和V1~V3導聯）和下壁導聯早復極J波＞2 mm，而且ST段呈水準型或下斜型抬高，屬於高危型。

側壁導聯（V5、V6導聯）的J早復極J波，ST段呈上斜型抬高，或下壁導聯早復極J波並ST段呈上斜型抬高＜2 mm，屬於低危型。

圖1 患者24歲男性，V3~V5導聯J波，ST段抬高＞4 mm

圖2 下壁和心尖部導聯呈下斜型ST段抬高，J波呈λ型

圖3 左：下壁和側壁導聯早復極波；右：室早誘發的室顫

特發性室顫也常伴早復極心電圖改變，下壁導聯多見。心電圖早復極多在下壁或下側壁導聯，運動使心率加快時，心電圖早復極改變常消失。

圖4 A：運動前存在早復極改變；B：運動心率加快後消失

特發性室顫心電圖的形態一致：

?每次觸發多形性室速與室顫的室早形態常一致。

?緊隨其後的第2或第3個心室波都極為相似，提示多形性室速與室顫起源於同一部位。

圖5 同一患者兩次心電圖記錄，A、B兩圖前兩個心室波的形態完全一致（箭頭所示）

圖6 觸發多形性室速的室早聯律間期很短

碎裂QRS波群

碎裂QRS波群在運動心率加快後更為明顯。

圖7 碎裂QRS波群心電圖表現

長QT綜合征

長QT綜合征（LQTS）主要表現為暈厥和心臟驟停，通常由交感應激誘發。大約10%~15%的患者在夜間出現癥狀，平均發病年齡為12歲，發病越早提示病情越嚴重。

LQTS的診斷主要依靠心電圖來測量QTc。診斷標準：男性＞470 ms，女性＞480 ms。

先天性LQTS患者伴有T波異常，但T波電交替很少見，如果有T波電交替暗示預後不良。

如果患者反覆出現QTc＞500 ms，可認為有發生心律失常和SCD的高風險。

LQTS不完全外顯，10%~35%的患者可表現為正常QTc。這部分患者的診斷只有依靠基因檢測。

圖8 標準12導聯心電圖，分別為LQT 1、LQT 2、LQT3，3幅圖QTc均延長。LQT 1 T波增寬，LQT 2低振幅延遲T波，LQT 3延遲出現的窄T波

任何運動誘發的心臟事件，尤其是游泳，提示為LQT 1；與突然地雜訊刺激（鬧鐘或電話鈴聲）相關的是LQT 2；情緒誘發的暈厥，如被老師訓斥，可認為是LQT 1或LQT 2。

短QT綜合征

短QT綜合征（SQTS）的診斷標準是QTc＜330 ms或QTc＜360 ms，隨著被診斷為SQTS的患者逐漸增多，QTc的臨界值上升到340~360 ms。並需具備下列一項或多項條件：①SQTS病理性突變家族史；②40歲以下猝死家族史；③VT/VF發作生存者，無心臟病史。

SQTS的心電圖特徵：

?QRS波群後面緊隨T波，常無ST段。

?T波高尖、對稱、底部較窄。

?SQTS患者慢頻率下，頻率依賴性QT間期延長現象消失，保持正常值的下限。

?U波常比較明顯，由T-U段等電位線分開。

?Tp-Te間期可見，提示跨室壁復極離散度增加。

?PQ段壓低，由於心房復極不均質程度減小，下壁和前壁導聯最明顯。

圖9 短QT綜合征

Brugada綜合征

Brugada綜合征（BrS）發生的心律失常總是在休息或睡眠狀態下發生。心臟性猝死常常是BrS的首發癥狀，平均年齡45歲。

BrS的診斷難題之一是心電圖表現短暫，通常是間歇性的，而且難以在單一導聯追蹤。因此，診斷BrS需做12導聯動態心電圖，以長時間監測右胸導聯。

根據歐美最新發布的BrS第二次共識報告，無論是先天性還是藥物誘發的Brugada型心電圖表現，均需至少2~3個右胸導聯（V1~V3）J點抬高0.2 mV以上。

2015年J波綜合征專家上海共識推薦J點抬高0.1 mV可以診斷BrS和早復極綜合征。

圖10 Brugada波，又稱右胸導聯三聯征：J波、ST段抬高、T波改變

BrS的3型中，BrS 1型具有心臟性猝死高風險，其心電圖特徵是V1/V2導聯ST段下斜型抬高＞0.2 mV。

圖11 Brugada綜合征3型

有幾種情況可能產生類似BrS的心電圖形態，可導致誤診，應注意鑒別：

?急性：最常見的是急性冠脈事件、心包炎、心肌炎、肺栓塞、代謝紊亂、離子失衡等。

?慢性：大多數常見的慢性狀況都產生右側胸導聯ST段抬高，如左室肥厚、運動員、右束支阻滯、漏鬥胸、房間隔肥厚、致心律失常性右室心肌病、自主神經紊亂等，所有這些均無基因異常。

微伏T波電交替

微伏T波電交替（MTWA）＞1.9 μV是室性心律失常的強預測因素。MTWA可由動作電位的復極相改變引起。無論是缺血性心肌病還是非缺血性心肌病，MTWA陽性的患者發生心臟性猝死和嚴重心律失常的風險增加2.5倍。

心電生理平衡指數

心電生理平衡指數（iCEB）=有效不應期（ERP）×傳導速度（CV），反映心肌電生理的除極（QRS時限）和復極（QTi）的平衡和失衡。iCEB在TdP、VT/VF（LQTS）發作前增加，在非TdP、VT/VF（BrS）前減小。

圖12 iCEB原理