CT診斷肺結核寶典：這是我見過最好的經驗總結！

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CT一眼看穿肺結核秘籍來了！看完之後別走開，病例挑戰練練手！

作者｜雲南省一院孫丹雄

為什麼經驗豐富的醫生一看CT就知道是肺結核？因為肺結核的CT很有特點！之前看過很多書，比如第七版內科學這樣描述肺結核影像學：

肺結核病影像特點是病變多發生在上葉的尖後段和下葉的背段，密度不均勻、邊緣較清楚和變化較慢，易形成空洞和播散病灶。

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很多書對於肺結核CT特點的描述，太籠統，或者完全是一堆枯燥無味的文字，缺乏圖片，對於初學者，看完之後一頭霧水。

讀研究生的時候學肺結核CT，我也很困惑，直到看到張國楨等專家編寫的《胸部CT鑒別診斷學》，我才恍然大悟，原來這就是肺結核！這本書對肺結核CT特點的描述，我認為是最經典、最淺顯易懂的！

今天，我就結合這本書，還有我的經驗，我管過的、抗酸陽性的肺結核病人，來總結一下肺結核的CT特點，並且結合大量經典圖片，讓大家快速學會如何利用CT診斷肺結核！

說一句廢話，CT只能看出來肺結核可能性很大，不是100%的診斷肺結核！另外，今天隻講典型的肺結核，特殊的肺結核，比如有些肺結核像間質性肺炎，或者巨大的結核球等等這些不典型的、特殊的、奇葩肺結核，今天不講，因為特殊的肺結核很多只有肺活檢才能診斷，從CT上高手亦很難看出來！

簡單一句話，肺結核的CT特點：

三多三少（多灶性、多態性、多鈣化性、少腫塊性、少結節堆聚性、少增強性）。

肺結核好發於上葉的尖後段和下葉的背段，這是肺結核最基本的特點！為什麼結核容易長在這些地方，目前沒有公認的理由。

可能因為人直立時，這些部位的血壓相對低， 血液循環差，巨噬細胞減少，導致局部抵抗力低，並且，這些部位氧氣多，結核是需氧菌，在上葉的尖後段和下葉的背段聚集，正所謂佔盡天時地利。

很多結核，特別是典型的肺結核，往往是很多種形態。大葉性肺炎，表現為斑片狀陰影；肺癌，表現為腫塊，或者結節；金葡菌肺炎，常出現空洞。但是，肺結核常常有條索狀陰影，有大小不等的結節，有空洞，有實變，有大小不等的斑片狀陰影等，多種形態的病灶混合在一起！

下圖是普通細菌引起的小葉性肺炎，病灶形態單一。↓↓↓

早期腫瘤、大葉性肺炎等，常常局限在某一個肺葉生長，但是，肺結核的本質就像資本主義，喜歡到處擴張地盤，就像美國，恨不得這個太陽系都是他家的！很多典型的肺結核常常侵犯多個肺葉或者肺段！

肺結核，其中「結」字，反應在CT上就是常常有大小不等的多髮結節！個人發現，肺結核的CT很少沒有結節的！如上圖。

並且，肺結核多發的結節，一般偏小。假如結節偏大，分布不均勻，則要考慮轉移性肺癌。

肺結核的光棍特徵，肺結核雖然子滿天下，但是不像腫瘤喜歡同性戀（多個結節堆積在一起），肺結核的小結節常常分散在兩肺，各玩各的，各自為政！

肺結核很少形成腫塊！假如一個腫塊，肺穿刺活檢提示肉芽腫，也不要輕易診斷肺結核，而要考慮肺癌。以前遇到一個病人，一大個腫塊，穿刺病理肉芽腫，再次穿刺：肺癌。除非病理報乾酪性壞死，要不然，腫塊不要輕易診斷肺結核，那是肺癌的特色。

肺結核因為乾酪性壞死，增強CT強化一般不明顯！但是，有些肺結核在增殖階段，生長活躍，沒有形成明顯壞死，有可能顯著增強。這個要綜合考慮。但是大多數肺結核增強一般不會顯著強化。肺癌生長需要血供，常常顯著強化。

■ 無強化：強化CT值<10 Hu；輕度強化：強化CT值達10 ~20 Hu；中度強化：強化CT值達20~30 Hu；重度強化：強化CT值>=30 Hu。

■ 也有學者這樣分類：輕度強化：CT值上升<20 HU；中度強化(CT值上升20～40 HU),明顯強化(CT值上升>40 HU)。

簡單的說，就是增強CT上，病灶越白，強化也明顯，腫瘤、一般細菌感染引起炎性結節常常明顯強化，肺結核強化不明顯。

上圖是肺結核增強CT，病灶幾乎無強化，和下面差別很大。

肺結核生長緩慢，容易形成鈣化！雖然很多疾病，包括肺癌也會鈣化，但是肺結核鈣化相對更常見！

傳統的方法培養結核菌需要多久？大約2月！結核桿菌生長緩慢，肺結核一般病灶變化也很慢！一般細菌如同撒尿，來也匆匆，去也匆匆！肺結核是瘟神，老年性癡呆！來也慢吞吞，去也慢騰騰。假如抗感染治療，三五天病灶就吸收了大半，那幾乎可以排除肺結核。

肺結核的結節常常多發，不喜歡堆積，就算是一個結節，也要整個衛星病灶。就像官僚主義，出行總要帶個衛兵，要不然沒有面子！

肺結核喜歡在光滑的地板上摩擦！肺結核的空洞壁常很光滑，典型的光滑且壁薄。肺癌空洞則壁厚，且亂糟糟的。

毀損肺，就是肺廢掉了，肺爛掉、幾乎沒有功能了。在中國等等非發達國家，毀損肺大多數是肺結核造成的。結核毀一生。

攝影窮三代，單反毀一生！考古窮三代，盜墓毀一生。甚至還有人說：清華毀一生，北大窮三代。來來來，你來讀雲南大學，讓我來讀北大窮三代。

結核的特點之一便是沿著支氣管播散，在支氣管周圍形成密密麻麻的小結節，在外周小支氣管播散形成樹芽征。雖然其他疾病也會這樣，但是結核相對更常見。

所謂結核沿著支氣管播散，簡單的說就是病灶大部分都分布在支氣管周圍。

下圖是我在肺部影像聯盟看到的一個特殊空洞，支氣管進入空洞，提示結核，我把它也理解為結核沿著支氣管播散的一個情況。

學習了這麼多，肺結核你能一眼看穿嗎？是不是需要病例實戰演練一下？點擊留言區置頂留言地址或點擊下方二維碼關注醫學界呼吸頻道查看往期文章《實戰演練-十二個病人的肺CT詳細解讀》，來看看關於肺結核的CT鑒別診斷，你都掌握了嗎？