超詳細X光教學，不信你還學不會！

在此前的文章中，我們對X光的常見病變有了一定了解：讀好一張X光，你和主任就差這 4 點

那接診看到這樣一張「大白肺」，您會如何診斷？

臨床上，這樣的肺瀰漫性病變X光很是棘手。因為它往往與急重、難症聯繫在一起，可能涉及 3 種截然不同的治療方案：穿刺抽液、支氣管鏡、抗菌治療。

這一期，我們來扒一扒X光裡「容易誤判」的疾病。

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基礎先行，一圖讀懂正常X光

圖 2：正常X光註解

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牆頭草「縱隔」，了解一下

這裡沿用老一輩放射人的描述辭彙，便於記憶。

佔位效應：平片上患側肺野組織將居中的氣管、縱隔推向健側。

它不僅侵佔了原有的肺組織，還「慫恿」氣管縱隔一起「欺負」健側肺組織。

負佔位效應：上述文字反向理解。

患側由於太「軟弱」，不僅被健側肺組織「欺負」，還死拽著氣管縱隔「求安慰」。

冰凍縱隔：單側肺野內同時出現負佔位-佔位效應，導致氣管縱隔還在原地「佇立」沒有移位。

這 3 種「白肺」現象，分別與什麼疾病有關？

佔位效應：胸腔積液、巨大包裹性積液、腫瘤、大量惡性間皮瘤（少見）、單側肺水腫（少見）、創傷性膈疝（少見）等。

值得一提的是氣胸也是表現為佔位效應，不過它一點也不白。

負佔位效應：肺不張、結核損毀肺、肺葉切除術、先天性肺發育不全等。

肺實變：社區獲得性肺炎、肺挫傷、瀰漫性肺泡出血（單側少見，但可完全不對稱）。

冰凍縱隔：提示阻塞性肺不張+滲出性胸水，往往提示中央型肺癌。

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典型案例，大「片」解說

1. 佔位效應 & 胸腔積液

以大量胸腔積液為例，它是如何「搶佔」太空的。

液體填充胸膜腔會使單側胸部幾乎不透明，這裡即使是少量的胸腔積液也會引起它和膈肌的密度對比，繼而產生「輪廓征」。

當然我們這裡談白肺是一眼望去一片白，看哪裡呢？看縱隔。

縱隔帶著它這個「鐵杆」兄弟——氣管一起跑到對側肺野去了，那說明患側胸腔佔位效應明顯，大量的實性密度填充進胸腔，比如：癌性胸水、結核胸水、血胸等。

有時候我們還往往看得到患側肋間隙的明顯增寬，這代表著胸腔內正有「佔位效應」枕戈待旦。

2. 負佔位效應 & 全肺不張

全肺不張是如何「求安慰」的?

阻塞性肺不張，即使肺體積各種縮小，臟胸膜和壁胸膜幾乎從不分開，這是構成「負佔位效應」的生理基礎。

圖 4 中的右圖是是同一個患者的 CT，非常直觀吧。受累肺組織萎陷，因為它「求安慰」的個性，肺內太空縮小，而牆頭草縱隔就帶著氣管一同跑到患側肺野去了。

可這為何看不到膈肌和患側心緣了呢？還是因為「輪廓征」，記住密度對比喲。

如果我們看到一個病程較久的患者，那麼其患側肋間隙會明顯減小，甚至胸廓塌陷，而健側的代償性氣腫也往往能幫我們揭開診斷的面紗。

3. 冰凍縱隔 & 結核胸水

臨床上惡性疾病出現冰凍縱隔較多，如結核胸水。

本例患者因胸腔積液入院，平片表現為佔位效應的胸腔積液在完善 CT 時恰好遇到了支氣管內膜結核產生的阻塞性肺不張，完美的讓縱隔待在它自己原本的位置了。

還有一例「有趣」的雙側胸水：胸水量差這麼多，竟然沒有縱隔移位？

看到這裡是不是對「白肺」有了一些認識了呢？下面我們來談一談不一樣的「佔位」：氣胸。

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不一樣的「佔位」：氣胸

之前提過了，氣胸也是可以造成「佔位效應」的疾病。

氣胸是指氣體進入胸膜腔，胸膜腔內壓力增高，高過了肺泡內壓力，從而壓迫肺組織。又因壁胸膜附著於胸內壁上，臟胸膜隨著推移逐漸被擠向壓力較小的一側。

1. 辨識氣胸 6 項注意

• 辨識胸膜線：臟胸膜因兩側氣體存在（密度對比）而顯影，平片表現為白色細線，標誌著壓縮肺組織的邊緣；

• 胸膜線是有弧度的：無論肺組織如何受壓，它還是傾向於保持原有肺組織形態的，即弧線形，多數與胸壁平行；

• 氣胸是可以並發縱隔氣腫與皮下氣腫，嚴重的氣胸可致縱隔擺動而危及生命；

• 易誤認為氣胸的疾病或結構：肩胛骨內側緣、皮膚褶皺、肺栓塞、肺大皰等；

• 永遠要找到氣胸側的肺門結構。

診斷氣胸，按照我個人的讀片步驟：患者資訊＞肺透過度＞氣管縱隔＞心臟大血管＞肺野＞橫隔＞肋骨。讀片步驟參考如下：

• 在肺透過度發現帶狀的「無肺紋理區」，這時需要確定一下到底是不是存在肺紋理，以此鑒別肺栓塞；

• 找尋胸膜線，以此鑒別肺大皰（可有凸面指向肺門）、干擾影（褶皺及肩胛骨可延伸至肺野外，弧度也經常用到）；

• 看一看是否合併積液與氣腫。

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參考文獻：

1. 急診影像診斷學精粹/（美）耿（Gunn,M.L.）原著；宋彬，胡娜譯.——北京：人民軍醫出版社，2015

2. 胸部影像學：第 2 版/（美）韋伯（Webb,W.R.）主編；郭佑民，郭順林主譯.——北京：科學出版社，2014

3. 胸部影像學/（加）穆勒（Müller,N.L.）,（加）席爾瓦（Silva,C.I.S.）主編；史景雲，費苛，孫鵬飛譯.——上海：上海科學出版社，2015

4. 美國經典影像教程（第 2 版）/（美）威廉·赫林（William Herring）著；馮逢主譯.——北京；北京科學技術出版社，2018.1

5. 影像專家鑒別診斷. 胸部分冊/（美）格內（Gurney,S.）主編；劉士遠，董偉華主譯.——北京：人民軍醫出版社，2012

6. Jasmine。How to identify and differentiate lung diseases from chest x-ray.pinterest.2016

7. 1009 －4237( 2015) 01 －0092 －01 擠壓傷致氣管撕裂及右主支氣管斷裂 1 例報告, 楊裕志，王倫保

8. 2095-5227(2017)01-0030-04 數字 X 線X光對肺癌檢查的漏診分析, 楊越清, 金梅, 羅春材, 吳重重，趙紹巨集