糖尿病患者的營養管理

營養管理是糖尿病長期管理「五駕馬車」中非常重要的基礎治療，也是承載及聯繫患者教育、自我監測、藥物治療的重要樞紐。醫學營養治療（Medical nutritional therapy，MNT）的概念最早由美國糖尿病協會（American Diabetes Association，ADA）於1994年提出^[1]，明確了糖尿病臨床治療過程中營養治療的重要性與其工作流程。此後隨著藥物治療的不斷推陳出新，營養治療的觀念和臨床實踐也在不斷進步和更新。MNT在糖尿病預防、治療及併發症防治的重要地位，日益為大家所認識。目前各個學術指南都已明確，醫學營養治療是糖尿病治療的重要措施，包括個體化營養評估、營養診斷和營養計劃制定。患者教育與自我管理，往往很大程度也是圍繞著合理的營養管理來進行。新診斷糖尿病患者的營養知識和原則教育，常常基於各類營養素成分的攝入、生活方式及進食規律的合理安排來進行。應根據文化背景、生活方式、血糖控制方法及狀況、經濟條件和教育程度進行合理的個體化膳食安排和相應的營養教育。

2013年我國成人糖尿病患者膳食指導國家衛生行業標準綜合國內外研究證據及專家共識，建議糖尿病患者應定量攝入能量。攝入能量以達到或維持理想體重為標準，可結合患者性別、年齡、體力活動、生理代謝需求、應激狀況等進行估算。適量且充足的攝入蛋白質，如未合併糖尿病腎病顯性蛋白尿期，蛋白質攝入應佔總能量的10%~15%，成年患者推薦0.8g/kg/d~1.0 g/kg/d，其中至少1/3來自動物類食物和（或）大豆製品。碳水化合物攝入可佔總能量的50%~60%，多選擇低GI/GL食物，限制精製糖攝入，推薦膳食纖維攝入量14g/1000kcal。脂肪攝入不超過佔總能量比30%，如合併超重或肥胖，總脂肪攝入不超過25%，建議限制飽和脂肪酸，避免使用反式脂肪酸，適當提高多不飽和脂肪酸的攝入量。

糖尿病營養管理基本的膳食原則包括：平衡膳食，建議選擇多樣化、營養合理的食物，做到主食粗細搭配，全穀類食物佔穀類一半，副食葷素搭配，少油烹調；定時定量進餐，早、中、晚三餐的能量應控制在總能量20%~30%、30%~35%、30%~35%，分餐能量佔總能量的10%，防止低血糖發生。此外，膳食攝入應與體力活動相配合，吃動平衡，建議保持運動前、中、後適宜的心率，維持運動中心率在（170-年齡）左右，保持進食能量與消耗量相匹配，減輕胰島素抵抗，改善代謝狀態。

糖尿病膳食指導處方的制定，往往需要專業營養（醫）師以計算能量和宏量營養素為基礎，配合食物交換份法安排一日餐次，應用膳食原則選擇食物。首先需要結合患者代謝需要、以能量和營養素需要量為基礎，計算每日所需蛋白質、脂肪、碳水化合物量。基於交換份法的原則，總能量除以90可得出所需的總交換份數，參考食物交換份表，選擇低GI/GL的食物，將不同種類的食物合理分配於各餐次，得到膳食安排的具體處方。

基於上述基本的糖尿病營養管理理念，ADA每年在不斷更新糖尿病診療過程中合理營養乾預的實施原則，強調了其對於糖尿病患者治療的重要性^[2]。指南強調並推薦所有糖尿病患者都應接受由營養（醫）師、內分泌醫生、護士、藥師、心理學家等在內的醫療團隊給予的綜合照顧及管理，膳食指導及生活方式改善也是患者長期自我教育（diabetes self management education，DSME）不可或缺的部分，應始終貫穿於治療的所有階段^[3~5]。在飲食方式和宏量營養素分配方面，指南認為，地中海飲食、DASH飲食、低血糖指數飲食、低碳水化合物飲食等多種膳食模式可能都適用於糖尿病，且碳水化合物、蛋白質和脂肪的供能比例並非固定不變，宏量營養素的分配應根據總熱量攝入和代謝目標進行個體化調整。

指南^[2]建議對處方胰島素治療或使用胰島素泵的1型糖尿病和2型糖尿病患者，應教育患者使用碳水化合物計數法，並估計脂肪和蛋白質的克數，以決定餐時胰島素的劑量，改善血糖控制。對於每天應用固定胰島素劑量或胰島素促泌劑的患者，應保持穩定的碳水化合物攝入規律以減少低血糖風險。建議碳水化合物來自於全穀類、蔬菜、水果、豆類和奶製品，特別是纖維較高和血糖指數/負荷較低的食物^[6~8]。蛋白質在不升高血糖水準的同時可增加胰島素應答。因此膳食和加餐中增加蛋白質攝入並不能預防或治療低血糖。脂肪攝入方面，富含單不飽和脂肪酸的地中海式飲食結構可能對血糖控制和心血管危險因素有益，所以應推薦為低脂高碳水化合物飲食結構的一個有效替代。由於心血管系統的遠期獲益，推薦富含長鏈ω-3脂肪酸，如富含脂肪的魚類（EPA和DHA）及堅果和種子（ALA）的食物。

此外，指南^[2]再次強調不應盲目補充膳食補充劑，包括維生素、礦物質、中草藥、香料、抗氧化劑等。因為沒有明確的證據支持對不缺乏的患者補充上述補充劑能夠獲益，其同時可能帶來安全性問題。

指南^[2]也描述了酒精攝入的要求，飲酒可能增加糖尿病患者低血糖的風險，尤其是應用胰島素或促胰島素分泌劑的患者。病情平穩的糖尿病患者，可適量飲酒（成年女性每天≤1份，成年男性每天≤2份，1份約14g乙醇）^[9]。

2017年5月，美國營養與膳食學會（Academy of Nutrition and Dietetics）在對各個既往研究證據進行療效評價及系統綜述的基礎上，也更新了成人1型和2型糖尿病患者醫學營養治療的建議^[10]。其肯定了ADA2017年指南的建議，進一步強調了專業營養（醫）師與內分泌醫生、護士、藥師、心理學家等其他醫療團隊成員的協作。在所有超重/肥胖的高危人群中積極篩查2型糖尿病，對於異常血糖早乾預，積極治療；確保所有糖尿病患者及時轉診得到合理醫學營養治療的指導，初診糖尿病患者應至少在營養門診隨診3-6次，此後每年至少進行一次營養隨訪。

在患者評估和乾預方面，指南^[10]的建議更加人性化。根據患者的生活習慣和代謝狀況，包容多種飲食模式，但應符合合理的能量攝入和宏量營養素組成。鼓勵從水果、蔬菜、全穀類、豆類中攝入膳食纖維，達21～25g/d（女性）或30～38g/d（男性）或達到14g/1000kcal的膳食攝入標準。FDA批準的推薦攝入量以內的非營養性甜味劑（如阿斯巴甜、蔗糖素、和甜葉菊）不會影響血糖狀況，同時可以減少總的熱量和碳水化合物攝入，但應避免過量攝入以取代了其他營養更為豐富的食物。蛋白質攝入方面，部分研究認為增加蛋白質攝入（高於1.0g/kg/d）或選擇不同類型蛋白（植物蛋白/動物蛋白）對糖尿病腎病患者腎小球濾過率無顯著影響。該共識^[10]也採納了這一證據，建議可對糖尿病腎病患者攝入蛋白質的量和類型更為寬容，以避免過度限制飲食可能帶來的蛋白質能量消耗（protein energy wasting，PEW）風險。