心臟上有個可能引發中風的「洞」

2004年12月16日，以色列荷茲利亞，阿里埃勒·沙龍。視覺中國供圖

十幾年前，以色列有一個很著名的總理叫沙龍，他戰功卓著，作風強硬，具有很大的國內和國際影響力。有一天，沙龍突然感覺不適，說話不利落，腿腳不聽使喚，但很快就好轉了。

醫生確診沙龍得了腦血管病，在對沙龍進行了全面體檢後發現：這位總理健康狀況很好，沒有高血壓、高血脂等疾病，只是在心臟上有一個異常的「洞」——本來互相阻隔的左右心房之間，因為這個「洞」，搭建了一條便於血液流通的「通道」，而這條「通道」則為血栓的活動提供了便利條件。

美國和以色列最著名的卒高職家團隊經過討論後，決定實施手術，封堵沙龍心臟上這個沒有閉合的「洞」。可惜的是，在術前準備的抗凝治階段，這位78歲的老人突然腦出血，並迅速昏迷。之後雖然有一定恢復，但是最終辭去了總理這個職位。2014年，沙龍去世。

這個心臟的「洞」的醫學名稱叫卵圓孔未閉。顧名思義，卵圓孔本來是應該閉合的。在人剛出生時，很多人的心臟卵圓孔就已經閉合了，隨著年齡的增長，70%~80%的人的心臟卵圓孔也都長上了，只有一少部分人的卵圓孔處於可以開放的狀態，這就是卵圓孔未閉。

從形態上來說，未閉的卵圓孔像是一扇沒有上鎖的門，這扇門一旦遇到「風」的吹動，比如，血流的壓力差，就可以被打開。而這扇門一旦被打開，腦組織就會暴露在潛在的血栓面前。從理論上而言，一些血栓可以跑到腦子裡去，阻塞血管，引起腦卒中。

在上世紀80年代，學者們就發現了卵圓孔未閉與歐美人群的青年卒中和隱源性卒中的關係。2014年，中國學者通過多中心研究也證實了卵圓孔未閉，尤其是孔徑大的卵圓孔未閉與隱源性卒中的相關性。但是，沒有經過較大數據量的隨機對照試驗，就不能確定卵圓孔未閉是直接引起卒中還是間接引起卒中的「罪魁禍首」。

慶幸的是，2017年，美國最權威的新英格蘭雜誌報導了多個臨床研究實驗，證實了卵圓孔未閉的封堵術可以預防隱源性卒中的發生。40多年後，卵圓孔未閉的故事終於畫上了一個句號。

隨後，問題就來了。卵圓孔未閉的封堵術是一個介入手術，要從大腿上插一個管子，一直走行到心臟，然後用器械把卵圓孔封堵上。它終究是一個有創傷的操作，正如沙龍一樣，許多人都關心手術本身帶來的風險。近期，有很多患者，尤其是中青年患者，都到醫院門診顧問卵圓孔未閉封堵術。

從2004年開始，北京協和醫院就開展了卵圓孔未閉的經顱多普勒超聲診斷。在14年裡，我們發現了眾多的卵圓孔未閉的隱源性卒中的受試者。但是，最後決定推薦病人去做封堵術的其實寥寥無幾。

原因很簡單，我們要防止過度治療：有創性醫療乾預的獲益和受害概率相當時，甚至還不如保守治療。在2017年歐美的臨床研究中，最好的結果是術後隨訪兩年時，每治療28個患者，預防一個患者的卒中複發。

而這些病人多數是孔徑大的卵圓孔未閉患者，屬於適合做手術的人群。與中國多中心研究的數據相符，即：只有孔徑大的卵圓孔才是病理狀態，小的卵圓孔未閉可見於正常人，是不需要處理的。由此，我們應該有這樣一個認識，多數青年卒中或者隱源性卒中的患者，即使發現了卵圓孔未閉，也不一定要立即做手術。

當前，可喜的是國內多家醫院都開展了這項卵圓孔未閉的封堵手術；中國青年卒中的患者有了就診的管道。但是，從另外一個角度看，操作者的學習曲線也需要一定的時間，因此，卵圓孔的封堵術要「防左」：沒有病人的病因精準判斷和高選擇性，沒有手術醫生良好的操作能力，這種治療是不能快速大面積開展的。

從患者的角度，也不要太焦慮，因為卵圓孔未閉引起的卒中本身複發率也很低，可以有充足的時間來慎重決策。對絕大多數青年卒中患者來說，相對於傳統卒中高危因素（如高血壓、吸煙、高脂血症）的控制，卵圓孔未閉屬於次要矛盾。因此，戒煙、吃降壓藥物和降脂藥物，仍然是最重要的事情。

（作者為中國醫學科學院北京協和醫院教授）