JAMA子刊 ：真實世界研究與患者註冊登記

近期，著名醫學雜誌《JAMA Cardiology》發表了兩篇觀點性文章，聚焦於真實世界研究與患者註冊登記，標題分別為《The Future of Registries in the Era of Real-world Evidence for Medical Devices》[1]和《What Is Needed Now to Improve Cardiovascular Clinical Registries in the Future》[2]。

近年來，研究者們對真實世界研究的關注度越來越高，在真實世界研究時代，如何利用好患者註冊登記數據來改善臨床實踐，我們一起來看看這兩篇文章的觀點。

患者註冊登記的未來

針對醫療器械以及針對疾病的患者註冊登記，通過對醫療信息數據的收集、整理和分析，在產生安全性和有效性的臨床證據方面發揮了重要的作用。專業學會、基金會、器械廠商和醫療系統因為各種目的設計了患者註冊登記，包括臨床研究、安全監察、醫療質控等。

來自註冊登記數據的證據，例如美國國家心血管數據註冊登記（NCDR），越來越多地被用於支持FDA醫療器械和放射衛生中心（CDRH）的監管審批。最近，註冊登記平台還部署了主動監測工具來監測安全信息。

過去數十年，健康數據的日益數字化和標準化影響了臨床證據的產生。臨床醫生和醫保對真實世界數據的收集、整理和分析越來越感興趣。諸如美國以患者為中心的臨床研究網路（PCORnet），以及美國國家衛生技術評價體系（NEST）等，已經成為協調醫療系統參與證據生成的去中心化註冊登記模型（decentralized models）。

中心化註冊登記模型（Centralized Registry Models）

患者註冊登記通過各種途徑收集來自醫療系統或臨床實踐的患者數據，包括設定好的病例報告表（CRF）和電子數據採集系統（EDC）。中心化註冊登記的一個重要貢獻是制定出一系列核心數據變數。註冊登記的總中心可進行數據監管，審核數據質量，進行分析，發表結果，並將信息反饋給參與部門（詳情請看下錶）。

表 中心化和去中心化註冊登記模型的簡單比較

患者註冊登記數據通過和其他數據源進行關聯，從而可以獲得更加完整的縱向數據，如美國Medicare和Medicaid的數據和一些患者數據新來源（例如移動app數據）的結合。此外，將隨機化設計嵌入到患者註冊登記中，將是持續降低隨機臨床試驗成本的一個好辦法。

向去中心化的註冊登記模型發展？

診療過程中，電子病歷（EHR）和醫保支付產生了很多電子數據，醫療系統、醫保和臨床醫生對這些數據的監管、關聯和分析投入了很多。這些數據存儲在臨床數據倉庫中，定期更新，並接受質控審查。

在去中心化的模型中，例如PCORnet和NEST（如上表中所示），是基於自願的非排他性協作，參與的研究機構可選擇參與到多中心研究中。

去中心化的網路在可研究的醫療器械數量，手術和疾病方面具有巨大的廣度，並且可以擴大罕見人群和事件的樣本量。例如，PCORNet資料庫可以支持青少年減肥手術的大規模研究。但是，去中心化的研究網路，數據缺乏深度，並且在大多數情況下需要補充數據或和特定研究相關聯。

評估數據源的質量，以及選擇適合多來源數據的統計方法，是建立對研究結果信心的關鍵。FDA在關於真實世界證據的指南中已經描述了解決這些挑戰的一些初步考慮因素[3]，NEST已在這些領域建立了2個專家委員會。

《JAMA Cardiology》發布的另外一篇專家觀點性文章，對上面這篇文章進行了討論，一起來看看專家們的觀點。

如何提升患者註冊登記

人們來到醫院是為了獲得健康。臨床醫生看病，情況通常會比較複雜且多變。在這種情況下，患者和臨床醫生都希望診療的證據清晰，並考慮到患者個人的偏好和價值觀，以獲得關於患者健康的最好診療辦法。不幸的是，通常情況並非如此，因為在診療決策、證據基礎和潛在益處或危害的推測上存在不確定性。

由美國心臟學會（AHA），美國心臟病協會（ACC）、美國胸外科醫師學會（STS）主導，引導心血管病研究領域的臨床註冊登記脫離了小規模、地方性的研究，將其擴展到了整個美國。最終，數百萬心血管疾病患者都會受益於這樣一個簡單的概念，即通過持續的質量改進和更多的臨床證據，患者可以得到更好的診療服務。

這些註冊登記數據的成功使用使心血管疾病患者的合理用藥、安全性和適應症擴展得到了極大的改善，通過患者註冊登記還可以了解心血管健康哪些需求還沒有被滿足以及如何填補這些空白。

將真實世界數據（RWD）轉化為真實世界證據（RWE）

由於認識到數據的爆發、技術發展的加快以及利益相關方的相互競爭，美國FDA制定了一項計劃，將真實世界數據轉化為真實世界證據[3]。FDA指出，這些數據必須是能夠支持監管決策和改善公共健康的高質量數據。為了達到持續利用真實世界數據進行臨床診療和研究的理想狀態，我們需要思考當前的心血管註冊登記為什麼可以成功。

以醫療器械的註冊登記為例，首先，手術時收集的臨床數據已經滿足了診療團隊的需要。其次，註冊登記所展示的結果是人們所關心的，包括診療質量。有人創建了關注診療質量的用戶論壇，人們聚集在一起分享他們從患者註冊登記中獲得的經驗教訓（如，美國國家心血管數據註冊登記[NCDR]的年會，通常有1000多名專家參會）。第三，註冊登記所收集的數據可能是診療計費系統所缺乏的，例如患者臨床特徵、手術信息和對手術的安全性或有效性至關重要的術者數據。

未來患者註冊登記成功的因素

未來隨著數據流的變化，心血管註冊登記需要發展，並為患者、臨床醫生、醫療系統、監管機構、醫保和政策決策者提供更多實時反饋。關鍵問題包括註冊登記的下個時代如何改善醫療服務所產生的數據的價值和質量。

對於心血管註冊登記來說，醫保控費很重要。醫保報銷並不總是能反映出決策制定的全部臨床背景，而且住院報銷和門診報銷顯著不同。更重要的是，要讓臨床醫生通過包括剪切粘貼和一些常見診斷的簡單按鈕操作，使電子病歷變得更容易和更快操作，但也存在丟失了解人類健康所需的臨床表型的風險。

對於新的數據系統來說，提供來自於多個數據源的整合數據非常重要，包括具有完全縱向結局的深層表型，為患者、臨床醫生、醫療系統、監管機構和醫保提供答案。美國國家衛生技術評價體系（NEST）組成的協作聯盟就作出了這一承諾。整合健康數據是第一步。

充分了解各利益方何時以及如何使用此類數據也至關重要。電子病歷可能不會採集諸如心理健康或功能活動之類的數據，因此要麼改變診療方式來合併這些數據，要麼通過其他途徑來提供這些關鍵數據。

使用合適的分析方法也很重要，在大數據時代，擁有更多數據並不一定等於擁有更好的信息，如果使用的分析方法不合適，恰恰可能會產生錯誤的答案。

最後，必須保持患者與其醫療團隊之間的信任。在患者沒有得到有意義的反饋結果的情況下，侵犯隱私或過多注重經濟效益將限制註冊登記向多維證據平台的轉變，未來的醫療服務應該更加註重數據產生的價值，才可以推動醫療服務的發展。

參考文獻：

[1] JAMA Cardiol. 2019 Feb 20. doi: 10.1001/jamacardio.2018.4933.

[2] JAMA Cardiol. 2019 Feb 20. doi: 10.1001/jamacardio.2018.4946.

[3] https://www.fda.gov/downloads/medicaldevices/deviceregulationandguidance/guidancedocuments/ucm513027.pdf

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-ykh

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