保肛還是不保？

萬德森 中山大學腫瘤防治中心結直腸癌資深首席專家、教授

潘志忠 中山大學腫瘤防治中心結直腸科主任、結直腸癌首席專家潘志忠教授

圖@視覺中國

名醫說腫瘤

廣州日報健康有約工作室出品

提起「肛門」，普通人覺得它是個私密而「尷尬」的器官，總有點「不可語」。可是，在結直腸科醫生看來，它可是「上天贈送給人類的一件神秘禮物」，迄今為止，肛門正常工作機制所牽涉的各種神經、力學原理等秘密，人類並沒有完全知曉。

隨著人們生活水準、營養攝入水準的增加，腸癌的發病率也日趨增長。而在中國人群中多見的直腸癌尤其是低位直腸癌患者中，保肛還是不保，這是個問題。受到傳統觀念和思維定式的影響，大部分人都希望能保肛，然而保住了這個器官的形態，卻不一定能夠保住它的功能。本期，記者請來中山大學腫瘤防治中心結直腸癌資深首席專家萬德森教授、結直腸科主任、結直腸癌首席專家潘志忠教授，詳解直腸癌和術後保肛的問題。

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文、圖/廣州日報全媒體記者周潔瑩 通訊員余廣彪（署名除外）

背景

腸癌發病率逐年上升 保肛後功能重建成難題

腸癌的發病率逐年增加，目前在國內多個一線城市都逼近各類癌腫的第一位，我國2017年最新統計數據顯示，城市中每十萬人中就新增33.17人患上大腸癌。隨著生活水準的提高、人群壽命的延長，好發於60歲以上人群的大腸癌，其發病率也有逐年上升的趨勢。

中大腫瘤防治中心結直腸癌資深首席專家萬德森教授介紹，和西方人更容易患結腸癌相比，大腸癌中的直腸癌在我國比較多見，而且大部分病灶處於低位，很接近肛門，醫生通過指檢能夠直接觸及。

現在外科手術技術發展，尤其是微創手術的開展，很多超低位的直腸癌都能實施保肛手術，但術後肛門功能的恢復則不太理想。「保肛以後肛門的功能如何保留、如何進行康復鍛煉，這個問題困擾了結直腸科醫生幾十年，至今沒有太好的解決辦法。目前也有很多嘗試，比如『電子肛門』等，但都有待繼續突破。」萬德森說。

現狀

九成保肛病人 遭遇排便窘境

中山大學腫瘤防治中心結直腸科主任潘志忠教授介紹，近年來，由於新輔助治療的推廣和器械吻合技術的不斷提高，直腸癌前切除手術，甚至超低位保肛手術已經成為直腸癌的主要術式。不過，雖然80%以上的直腸癌病人獲得了保留肛門的機會，但術後出現的排便、泌尿和性功能障礙等問題日益突出，嚴重影響生活品質。學界將相關症候群稱為直腸前切除綜合征（LARS）。

患有LARS的病人，會出現大便次數增多（一天10次以上）、裡急後重、大便失禁或便秘等問題。嚴重者每天大便高達20餘次，導致不能外出和生活自理，肛周皮膚破損甚至感染；因大便失禁需要穿戴尿片；性功能和泌尿功能也出現受損，嚴重影響了病人的生活品質。一些接受低位保留肛門手術的病人最後也只能放棄保肛，接受腹壁開口的人造肛門。

造成LARS的具體原因複雜，包括心理、神經生理反射障礙、括約肌結構缺損、腸管運動失調、腸管缺血纖維化僵硬、腸腔狹小、放射線化療藥物導致的腸黏膜炎症水腫、吻合口併發症（狹窄、漏等）。每個病人的具體情況也不同，目前國際上沒有準確的定義和分型，也缺乏療效確切的治療手段。

據介紹，該科每年做的直腸癌手術大約有1000例左右，術後90%的病人會出現不同程度的排便障礙。而根據文獻報導，60%的直腸前切除手術的病人術後2年都無法恢復正常的排便功能，意味著僅在該院，每年就有500例左右新增的LARS病人，其中一半以上的病情嚴重影響生活品質。

探索

「排便門診」幫助康復緩解癥狀

有排便困擾的直腸癌病人，保肛術後康復期需要心理疏導，也需要合理的飲食指導，如果有適當的藥物乾預、生物反饋治療和神經電生理治療，通過早期的治療乾預可以減少發生排便障礙的風險和減輕嚴重程度，從總體上有望降低這類病人終生排便障礙的比例。有一部分病人，則需要重新評估是否需要放棄肛門，接受人造肛門手術。

同時，那些患病後有強烈意願保留肛門的病人，也需要在術前就接受科學的檢查評估，來預估出現LARS的風險，客觀認識和正確選擇人造肛門還是保留肛門。

但是，由於普通門診醫療工作量龐大，臨床醫生專註於腫瘤的診療，沒有更多時間和精力去關注和解決術後病人的康復問題，導致他們缺乏及時科學的指導和有效的監測處理。

好消息是，經過大量的前期基礎工作，中大腫瘤防治中心本月起正式開設了國內首個專門的排便障礙門診，每周五下午由該科的中堅專家李力人教授坐鎮，專註解決這些病人的具體難題。「不管是保肛還是不保肛，希望這個門診能夠給他們提供幫助。」潘志忠說。

選擇

「造口人」也能愉快生活

現實中，有些直腸癌患者強烈要求保肛，否則就放棄治療，導致很快生命結束。

實際上，如果接受規範治療，腸癌的生存率還是很高的。晚期不能手術的病人，規範治療後可以達到30個月的生存率；腸癌晚期肝轉移，得到規範治療也能達到40%的五年生存率。

專家指出，實際上，直腸癌患者並不一定要選擇保肛。隨著外科技術的發展，恰當的治療和護理之下，在腹壁建立「人工肛門」（腸造口），定期接受醫生的專業建議，患者也一樣能保持較高的生活品質。

「強行保肛可能引發一系列併發症，加上大比率的排便障礙，很多時候造口並不會是一個更差的選擇。」

萬德森教授多年來一直很關注「造口」人的治療和康復，也一手倡導籌建了相關的康復組織、幫助病友組建病友組織、探訪志願隊伍等。在近日中大腫瘤醫院舉行的一場造口人聯誼活動上，不少病友分享了自己的患病和治療經歷。廣州造口聯誼會會長、60多歲的楊叔煊分享說，自己成為永久的「造口人」20多年，如今恢復得很好，能像健康人一樣生活、運動。別說長途旅遊、爬山、徒步、打羽毛球，在精心準備之下，連在地中海暢泳、潛水他都去了，「沒有壓力」。

提醒

千萬別隨意跳過肛門指檢

潘志忠介紹，和其他消化道腫瘤的病因相似，結直腸癌的高危影響因素也同樣包括長期吸煙飲酒、超重、水果蔬菜攝入不足、體力活動不足等等，也因此，結直腸癌在城市的發病率高於農村。

他提醒，一旦出現可疑癥狀，如消瘦、厭食、腹脹、腹痛、腹部包塊、便血、排便習慣突然發生改變等消化道癥狀，務必及時就醫，進一步檢查。

肛門指檢是直腸癌篩查最為簡單快捷有效的手段。但目前直腸癌的誤診、漏診率很高，與很多患者怕麻煩、不願意接受肛門指檢有關。目前不少常規體檢也有外科指檢一項，但人們往往直接跳過這項檢查，如果因此延誤了診斷，不能及時發現病情，是十分遺憾、令人痛心的。