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心血管疾病防治知多少——心臟病學總結2018

心血管預防是2018年重要研究的焦點。一些大規模臨床研究的結果,進一步肯定了不健康生活方式與心血管風險增加的高度相關性。

血脂異常的新型治療方法,SGLT2抑製劑對糖尿病患者心腎衰竭風險的影響,均有新的數據發表。此外,新的歐洲動脈高血壓指南已於2018年發表,一些中等規模的隨機試驗研究了腎臟去神經治療在高血壓患者中的有效性和安全性。在抗血栓治療領域,一級預防時使用阿司匹林沒有明顯的風險-獲益比,而在極高風險的動脈粥樣硬化性心血管疾病(CVD)患者中,阿司匹林基礎治療上加用低劑量因子Xa抑製劑可以有更大的臨床獲益。將炎症因子作為冠心病的治療目標,已經可以實現。

01

血脂異常

1. 高劑量二十碳五烯酸(EPA)

2018年討論最多的研究之一是REDUCE-IT研究。該研究納入了 8179例ACSVD患者(70.7%)或者有糖尿病和其他危險因素的患者(29.3%),他們的空腹甘油三酯(TG)水準為135~499 mg/dl且LDL-C <100 mg/dL,受試者每天接受兩次2g的二十碳五烯酸乙酯或安慰劑。中位隨訪4.9年(最長6.2年)。在他汀類藥物治療基礎上,每天服用4g二十碳五烯酸乙酯,中位TG水準為216 mg/dL,LDL-C為75 mg/dL。 與安慰劑組相比,二十碳五烯酸乙酯組的TG降低了19.7%(44.5 mg/dL),LDL-C降低了6.6%(5.0 mg dl)。

該研究報告結果是陽性的,主要不良心血管事件(MACE)的主要終點事件減少了25%。同樣,心血管死亡、心梗或卒中的關鍵次要終點事件減少了26%(11.2% vs. 14.8%)。此外,其他缺血性疾病結局的發生率持續降低,包括心血管死亡率降低20%(4.3% vs. 5.2%)。二十碳五烯酸乙酯治療與房顫患者住院率增加有關(3.1% vs. 2.1%,P = 0.004),並且嚴重出血事件有增加的趨勢(2.7% vs. 2.1%,P = 0.06)。各組間的胃腸道(GI)癥狀發生率相似。

REDUCE-IT中使用的高劑量(高度純化和穩定的EPA乙酯)乾預與膳食補充n-3脂肪酸的概念明顯不同,後者對ASCVD沒有影響(參見ASCEND和VITAL研究的數據)。之前日本的JELIS研究顯示,接受他汀類藥物聯合高劑量EPA治療組的缺血事件風險降低。JELIS研究中血漿EPA水準(170 μg/mL)與西方人每日4 g二十碳五烯酸乙酯(183 μg/mL)達到的血漿濃度是類似的。

二十碳五烯酸乙酯的潛在機制尚不清楚。可能的解釋可能包括降低TG,作用於血小板和細胞膜的潛在有益作用以及抗炎作用,然而,這些潛在的影響都不足以完全解釋REDUCE-IT中報告的ASCVD結局的顯著降低,因此需要進行額外的臨床和機制研究。

2. PCSK9抑製劑

2018年ODYSSEY OUTCOMES研究結果公布。研究納入18,924名患者,這些患者曾在過去12個月內發生ACS,接受了2~16周強化或最大耐受的他汀類藥物治療(阿托伐他汀或瑞舒伐他汀)後,LDL-C水準仍≥70 mg/dL,非高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)≥100 mg/dL或載脂蛋白B≥80 mg/dL。中位隨訪2.8年,結果顯示,與安慰劑相比,alirocumab組的主要終點事件風險顯著降低(9.5% vs. 11.1%)。

ESC和EAS於2018年發布了臨床使用PCSK9抑製劑的實用建議。已對siRNA藥物(Inclisiran)進行了進一步研究,在501名LDL-C水準增加的心血管高危患者中,Inclisiran可顯著和長期減少致動脈粥樣硬化脂蛋白。結果表明,通過siRNA抑製PCSK9合成可能是針對PCSK9的可行替代方案。

3. HDL-C

對冰島人進行全基因組測序的大規模遺傳研究表明,SCARB1突變與HDL-C水準相關,但與冠狀動脈疾病無關。這些發現進一步支持了這樣一個概念,即HDL-C水準與冠心病風險不一定存在因果關係。

4. n3-脂肪酸/甘油三酯

與之前提到的ASCEND試驗結果相反,REDUCE-IT研究對TG持續升高的患者(基線中位216 mg/dL)和CVD(二級預防隊列)或糖尿病及至少一種其他CVD危險因素(一級預防隊列),使用較高劑量的n3-脂肪酸(4 g/d)顯著降低首次發生MACE的主要終點(包括心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致命性卒中、冠狀動脈血運重建或需要住院治療的不穩定型心絞痛)。

5. 甘油三酯

TG升高是CVD的危險因素,大幅升高是胰腺炎的危險因素。家族性高乳糜微粒血症(FCS)是一種罕見的遺傳性疾病,其特徵在於由於缺乏脂蛋白脂肪酶,導致富含TG的脂蛋白清除受損,從而導致嚴重的高甘油三酯血症(HTG)。通過標準化診斷制定的實用臨床評分,有助於區分FCS和多因素高甘油三酯血症,減輕對嚴重HTG患者進行系統基因分型的依賴。

6. 脂蛋白(a)

已發布的孟德爾隨機分析,是一個旨在確定降低脂蛋白(a)臨床獲益的實驗研究,結果表明,可能需要大約100 mg/dL的脂蛋白(a)絕對減少量才能將LDL-C水準降低38.67 mg/dL(即1 mmol/L)。

7. 家族性高膽固醇血症(FH)

對63個國家進行的一項大型調查顯示,FH是一種診斷不足和治療不足的公共衛生問題。我們正在努力改進FH知識和管理,但這非常需要大眾的理解和支持。

02

糖尿病

已觀察到用鈉/葡萄糖共轉運蛋白2(SGLT2)抑製劑治療2型糖尿病(T2DM)的獲益。

恩格列凈是首個能夠降低CVD死亡和2型糖尿病心衰住院(HHF)的降糖藥物。在這方面,EMPA-REG OUTCOME研究最新的事後分析,研究了恩格列凈是否對有心衰風險患者的CVD死亡和HHF同樣有效。本研究考察了基線時無心衰的患者。

研究人員發現,其中67%的患者有低-中風險(<10%),24%有高風險(10-20%)和5%有極高風險(20%)。這些結果首次表明,恩格列凈和其他SGLT2抑製劑可有效預防T2DM引起的HF。正在進行的試驗,如DAPA-HF和EMPEROR-Reduced試驗,將有助於我們更進一步了解SGLT2抑製劑在沒有T2DM的患者中預防心衰和心肌重構的潛在作用。

對Get With The Guidelines-Stroke註冊研究的>409 000名患者進行分析發現,缺血性卒中後,與無糖尿病患者相比,糖尿病患者的CVD和非CVD死亡和住院風險更高,卒中複發的再入院率也更高。EMPA-REG OUTCOME和CANVAS試驗將患者隨機分配至依帕列凈組和坎格列凈組,與安慰劑組相比,MACE發生率更低。然而,未觀察到卒中的保護作用,恩格列凈組中的非致死性卒中發生率出現了增加的趨勢。

相反,在LEADER試驗中,隨機分配到長效GLP-1受體激動劑利拉魯肽的患者顯示出卒中風險降低。此外,在使用索瑪魯肽的SUSTAIN-6試驗中,MACE顯著降低主要是由於非致死性卒中的減少。證據表明,糖尿病患者在缺血性卒中的長期預後差,糖尿病患者的CVD綜合治療仍然任重道遠。

CARMELINA試驗研究了利格列汀對2型糖尿病和心血管高危患者的長期影響,利格列汀與安慰劑對心血管終點具有相似的影響及心血管安全性。與SAVORTIMI 53中的沙格列汀相比,利格列汀不會增加心衰住院治療率。

DECLARE研究結果顯示,SGLT2抑製劑達格列凈可降低2型糖尿病患者的心血管死亡或HHF。DECLARE-TIMI 58是一項3期、雙盲、隨機、心血管終點試驗,共納入17,160名2型糖尿病和多種危險因素(n = 10,186)或CVD(n = 6,974)患者。該試驗評估了達格列凈10 mg/d的影響,中位隨訪時間4.2年。在主要安全性終點分析中,達格列凈在MACE(心血管死亡、心肌梗死或缺血性卒中)方面不劣於安慰劑。

在兩項主要療效分析中,達格列凈未降低MACE發生率(安慰劑組8.8% vs. 9.4%,HR 0.93;P = 0.17),但顯著降低了其他主要療效終點(心血管死亡或HHF)(4.9% vs. 5.8%;HR 0.83;P <0.005)。這些結果出現在多個亞組中,表明無論CVD或心衰病史如何,達格列凈都可以預防心血管事件的發生。達格列凈的安全性和耐受性良好,生殖器感染、糖尿病酮症酸中毒風險增加,截肢、卒中和骨折等發生率與安慰劑相比無差異。

此外,最近的系統綜述和三個CVOT的薈萃分析也支持了這一結論。有充分證據表明,在大多數2型糖尿病患者中,即使在無CVD但有多種危險因素,也可以考慮使用SGLT2抑製劑。

糖尿病、動脈粥樣硬化性CVD、高齡和腎功能不全患者的血壓目標,仍有一定程度的爭議。從這個角度來看,SAVOR-TIMI 53試驗的事後分析包括了大量的、特徵明確的、心血管風險較高的T2DM患者,評估了預防CVD發生的最佳血壓。調整後的CVD死亡、心肌梗死或缺血性卒中的複合終點風險與基線收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)呈U形相關, SBP 130-140 mmHg或DBP 80-90 mmHg風險最低。與DBP 80-90 mmHg相比,DBP<60 mmHg與心肌梗死風險增加有關。雖然這項觀察性分析證明了DBP與心肌梗死之間具有高度相關性,但潛在的機制和預後意義值得進一步研究。

由於媒體報導,常導致公眾對他汀類藥物不良反應的認知誇大。在這方面,對隨機對照試驗和遺傳研究的及時系統評價側重於與他汀類藥物相關的不良反應的相關性與證據,其主要結果是他汀類藥物治療與新發糖尿病風險增加相關(約1/1000患者/年),代謝綜合征或糖耐量異常風險顯著增高。

他汀類藥物不會對認知功能產生不利影響,並且與腎功能或白內障的臨床進展無關。服用他汀類藥物治療的患者中,肝酶一過性增加的發生率約0.5%-2.0%。此外,沒有證據表明,無腦血管疾病的患者使用他汀治療會增加出血性卒中風的風險。他汀類藥物治療CVD的獲益遠遠超過潛在風險。

ASCEND研究將15,480例無CVD證據的糖尿病患者(排除標準:有阿司匹林的明確適應證或禁忌證)隨機分配至阿司匹林組(100 mg)或安慰劑組。受試者還按1:1隨機接受每日一次每次1次(1 g)的n-3脂肪酸或安慰劑。

主要療效終點為非致死性心肌梗死、非致死性卒中/短暫性腦缺血發作、全因死亡,阿司匹林組658名患者(8.5%)發生主要終點事件,安慰劑組743名(9.6%)發生主要終點事件(RR 0.86,95% CI 0.79-0.97;P = 0.01)。 阿司匹林組314例(4.1%)患者發生大出血(顱內、影響視力、胃腸道或其他嚴重出血),安慰劑組為245例(3.2%)(RR 1.29,95%CI 1.09-1.52;P = 0.003)。出血主要是消化道出血。與安慰劑相比,阿司匹林組的主要療效終點風險顯著降低了12%(絕對風險降低1.1%)。

在探索性分析中,風險差異主要表現在前5年。阿司匹林還可使次要終點(非致死性心肌梗死、非致死性卒中或短暫性腦缺血發作、全因死亡或血運重建)的風險降低12%(絕對風險降低1.3%)。然而,與安慰劑相比,阿司匹林的大出血風險高29%(4.1% vs. 3.2%,絕對風險降低0.9%)。組間致死性出血和致死性/非致死性腫瘤發生率無差異。

出血主要發生在上消化道,這可以用質子泵抑製劑(PPI)預防。大型薈萃分析顯示,PPI預防上消化道出血的OR約為0.20。要注意的是,在ASCEND研究結束時,只有四分之一的患者接受了PPI治療。

使用雙因素析因設計,n-3脂肪酸報告了中性結果。總之,ASCEND試驗的結果提供了一個直接的證據,表明在糖尿病患者中,使用阿司匹林預防CVD的獲益與危害,但沒有涉及患者接受其他心臟保護治療如他汀類藥物和降壓藥物的情況。

03

高血壓

2018年,新的歐洲高血壓指南已經出版並發表。在新指南中,推薦大多數患者啟動聯合降壓治療,優選單片復方製劑。最近的分析也表明,這種方法可以更有效的保護心血管。在頑固性高血壓患者中,建議加用小劑量螺內酯。高血壓的器械治療不建議作為常規治療,僅用於臨床試驗中。

一些研究顯示,冠狀動脈疾病患者血壓降低與心血管風險之間存在U形關係,例如STICH試驗分析顯示,當血壓降至120 mmHg以下時心血管風險增加。因此,在新的歐洲高血壓指南中,不建議將冠心病患者的SBP降至120 mmHg以下。

在2018年,SPYRAL HTN OFF-MED研究的24小時動態血壓分析表明,假性和腎臟去神經組的舒張壓降低在白天(-3.9mmHg;P = 0.039)和夜間(-4.3mmHg;P = 0.038)有顯著差異。

此外,2018年一些中等規模的隨機臨床研究表明,腎臟去神經化具有短期的降壓效果。SPYRAL HTN-ON MED研究證明,與假手術對照相比,主要腎動脈和分支中的腎去神經支配顯著降低了血壓,80例患者的研究中未發生重大安全事件。

同樣,RADIANCE-HTN SOLO研究將146名患者隨機分為假手術或血管內超聲腎臟去神經,與假手術相比,在沒有藥物治療的情況下,動脈高血壓患者在2個月時的動態血壓降低。

這些研究符合以下概念:腎臟去神經可以降低降壓藥物無效的1級和2級高血壓患者的動脈血壓,這種治療方法可以成為治療高血壓的補充或替代方案,避免了患者依從性對治療效果的影響。該方法還需要更長時間的隨訪來評估中期療效和安全性。

04

抗栓治療及心血管病預防

阿司匹林在CVD一級預防中,沒有明顯獲益,但是在高風險及已患冠心病的人群中,阿司匹林聯合小劑量Xa抑製劑可以有凈獲益。阿司匹林可降低既往CVD患者的CVD風險。 在一級預防中,獲益風險比不太明確。 因此,目前歐洲心血管預防指南指出,由於出血風險增加,不建議沒有CVD的個體服用阿司匹林。

然而,在已確診的動脈粥樣硬化疾病患者二級預防中,阿司匹林的獲益是明確的。在COMPASS試驗的27,395名穩定性冠狀動脈疾病或外周動脈疾病患者中,與單用阿司匹林相比,小劑量利伐沙班(2×2.5mg)聯合阿司匹林可降低心肌梗死、卒中或心血管死亡的主要終點(4% vs. 6%),大出8840風險(3% vs. 2%)。利伐沙班聯合阿司匹林降低了死亡率(3% vs. 4%)。COMPASS的作者得出結論,利伐沙班聯合阿司匹林有可能極大降低全球冠心病的發病率和死亡率。

05

炎症——心血管預防的新靶點

CANTOS研究的進一步分析表明,對發生ACS後且C-反應蛋白(CRP)>2 mg/L的患者使用白介素-1β抗體治療首次降低了心血管事件的複發率,提示IL-6信號通路的調節,至少在canakinumab的作用下,與心血管事件發生率降低有關,而不依賴於血脂的降低。

此外,在CANTOS試驗中,心血管絕對風險增加的慢性腎病(即基線eGFR<60 mL/min/1.73 m2)患者,使用canakinumab可降低心血管的相對風險。CRP水準升高的患者的絕對心血管風險更高,因此可以從PCSK9抑製劑中獲益。然而,在SPIRE試驗的事後分析中,使用他汀類藥物和PCSK9抑製劑治療的患者,仍有殘留炎症風險。

06

生活方式

久坐與心血管風險增加有關。PURE研究納入了130,843名無動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)的受試者,記錄了受試者的運動情況,平均隨訪6.9年。這項大型分析表明,增加身體活動可能會是一種簡單的、低成本的全球戰略,無論年齡、性別或原籍國如何,都能減少CVD事件的發生和死亡。

對17,989名中年男性和女性進行的另一項觀察性研究發現,身體運動與CVD死亡的風險較低有關,而且降低晚年的抑鬱症風險。運動量較高的的受試者,表現出較低的炎症發生率,而炎症可以導致ASCVD和抑鬱症的發生。

最近的一項隨機對照實驗顯示,與基線和對照組相比,耐力訓練提高了端粒酶活性和增加了端粒長度,這對細胞衰老、再生能力以及人體衰老的研究都很重要。然而,阻力訓練沒有體現這些作用。這些實驗數據支持ESC目前的指南建議,那就是,阻力訓練應該改為耐力訓練。該數據將端粒酶活性和端粒長度作為敏感的細胞參數,以測量運動乾預的預防效果。通過測量與細胞衰老和訓練反應相關的參數來指導訓練,可以制定個體運動訓練計劃,改善在心血管預防中的依從性和效果。

在對HUNT研究中的1307名冠心病(CHD)患者(1038名為女性)進行分析後,得出了其他結果。在這項研究中,持續的體力活動與CVD風險降低相關,而體重減輕未降低冠心病的死亡風險。令人驚訝的是,基線體重正常的患者,體重增加反而降低死亡風險。

「壓力」也被認為會增加CVD風險。一項研究分析了1985年至2002年在芬蘭、法國、瑞典和英國開展的七項隊列研究數據,探究了工作壓力與死亡率之間的相關性。

該研究納入了102,633名受試者,其中3441名患者在基線時患有心臟代謝疾病,平均隨訪13.9年,3841名患者死亡。在患有心臟代謝疾病的男性中,有工作壓力者的年齡標準化死亡率顯著高於無工作壓力者,這種死亡率差異幾乎與正在吸煙者和既往吸煙者的差異相當,並且高於高血壓、總膽固醇升高、肥胖、缺乏身體活動和大量飲酒的患者。在患有心臟代謝疾病且已達到治療目標的男性中,同樣發現工作壓力與死亡相關,包括那些生活方式健康、血壓正常且無血脂異常的患者。值得一提的是,在沒有心臟代謝疾病的女性和男性中,工作壓力與死亡風險無顯著相關。

對來自瑞典和丹麥的79201名男女工作者進行分析發現,工作中的霸凌和暴力是CVD的風險標誌。在調整年齡、性別、出生國、婚姻狀況和教育程度後,遭受霸凌與CVD顯著相關(HR 1.59,95%CI 1.28-1.98)。職場暴力也與CVD相關(HR 1.25,95%CI 1.12-1.40)。人口歸因風險5.0%為職場霸凌,2.9%為職場暴力。分析表明,霸凌和暴力在職場很常見,而那些暴露於這些壓力因素的人罹患CVD的風險更高。

07

肥胖

對英國296,535名受試者者(57.8%女性)的分析表明,在沒有合併症的個體中,肥胖與CVD風險呈近似線性相關:腰圍每增加1個標準差(SD),女性的CVD風險增加0.16,男性的CVD風險增加0.10;腰臀比、腰圍身高比以及體脂百分比每增加1個SD,CVD風險增加程度類似。

找到有效減肥的飲食方式很困難。DIETFITS隨機臨床試驗驗證了這個問題,該試驗對609名受試者進行了為期12個月的減肥飲食研究。結果顯示,健康的低脂飲食與健康的低碳水化合物飲食對體重變化無顯著差異。基因型和基線胰島素水準都與飲食減肥效果無關。

氯卡色林(Lorcaserin)是一種調節食慾的選擇性5-羥色胺2C受體激動劑,在CAMELLIA-TIMI 61試驗中,對12,000名超重或肥胖的動脈粥樣硬化性CVD或存在多種心血管危險因素的患者進行了研究。中位隨訪3.3年後,持續服用氯卡色林(10 mg每日兩次)和服用安慰劑的患者之間體重差異約為2 kg,且無較高的主要心血管事件發生率。主要心血管事件發生率分別為每年4.1%和4.2%。但是,氯卡色林組的嚴重低血糖發生率較高(13 vs. 4)。

08

膳食補充omega-3脂肪酸

飲食對CVD的影響,研究最多的是omega-3脂肪酸、鹽和咖啡。ASCEND研究將15,480名糖尿病患者隨機分配到omega-3脂肪酸組或橄欖油對照組(無安慰劑),主要終點為首次嚴重的CVD事件。平均隨訪7.4年,omega-3脂肪酸組中8.9%發生嚴重CVD事件,對照組組中9.2%發生嚴重CVD事件(P = 0.55)。 全因死亡率分別為9.7%和10.2%。本研究未發現膳食補充omega-3脂肪酸和橄欖油在嚴重CVD事件風險方面有顯著差異。

VITAL研究按2×2析因設計評估了維生素D3(2000 IU/d)和海洋n-3脂肪酸(1g/d)對CVD和癌症一級預防的影響,其中男性≥ 50歲和女性≥55歲。VITAL研究共納入25,871名受試者,中位隨訪5.3年。該研究揭示了兩個重要結果:與安慰劑相比,補充n-3脂肪酸和攝入維生素D都不會降低心血管事件或浸潤性癌症的發生率。

Cochrane系統研究得出了類似的結果,該研究納入了79項研究、超過112,000名受試者的數據。分析表明,增加膳食中omega-3脂肪酸攝入不會降低CVD事件、冠心病死亡、卒中和心律失常的風險。

與膳食補充omega-3脂肪酸相反,大型研究REDUCE-IT使用高純化的二十碳五烯酸乙酯(4 g)顯示出陽性結果。但這種策略不同於膳食補充劑的概念,這個會在下面關於血脂異常的部分中討論。

09

鹽攝入

眾所周知,過量的膳食鹽(鈉)攝入會增加CVD風險,主要是通過血壓水準所致。一項薈萃分析證實了膳食鈉攝入量對卒中的影響,其中包括14項前瞻性隊列研究,1項病例隊列研究和1項病例對照研究(n = 261,732),其中10,150例發生卒中。較高的鈉攝入量和較高的膳食鈉-鉀比與較高的卒中風險相關。作者認為,在降低鈉攝入量的同時,降低膳食鈉鉀比可作為一種補充方法,以降低卒中風險。

然而, PURE研究表明,並不是每個人都需要減少鹽攝入來降低CVD風險。在這項分析中,對369個社區進行了血壓評估,對255個社區的CVD結局中位隨訪8.1年。受試者為沒有CVD的35~70歲成年人。

結果表明,鈉攝入量每增加1 g,每1000人每年就會發生0.73次CVD事件(P<0.0001)。然而,這種關係是非線性的,因此,鈉與CVD事件的相關性取決於人群的平均每日鹽攝入量。最高三分位數(平均5.75 g/d)的風險更大,但趨勢並不顯著(P = 0.07)。當調整年齡、性別和血壓後,鈉攝入量與心血管事件之間的關聯沒有變化,這表明鈉攝入量對CVD事件的影響與鈉攝入量對血壓的影響基本無關,但數據清楚地表明,隨著所有鉀攝入量的增加,所有主要CVD終點均下降。

這項研究的結果表明,對於鈉攝入量大於5 g/d的國家或社區,為減少CVD和過早死亡,制定減少鈉攝入,同時增加含鉀食物(如水果和蔬菜)的攝入對人群的影響更大。

PURE是一項正在進行的大規模流行病學研究,一些研究人員認為其研究結果是有爭議的,因為這項研究既往的結果表明富含脂肪的飲食不會增加死亡風險,多吃水果、蔬菜和豆類不會帶來更多的心血管獲益,以及限制鹽攝入可以降低高血壓患者的冠心病、卒中或死亡風險,而如果鹽攝入量過低反而可能是有害的。

10

咖啡

幾十年來,咖啡攝入對CVD的影響一直存在爭議。一項針對每天飲用≤1杯和>1杯咖啡的903名受試者的觀察性研究表明,隨訪6年期間,飲用咖啡者的死亡率低於不飲用咖啡者(P trend = 0.04)。經過12年的隨訪,咖啡與CVD死亡率的關聯減弱。未觀察到含咖啡因和不含咖啡因的咖啡與全因或癌症死亡率的顯著相關性。咖啡攝入與老年受試者的CVD死亡率降低相關。

在另一項對2583名受試者的10年隨訪中,多變數分析發現,每日飲用咖啡與10年首次CVD事件風險之間存在J形相關。特別是與不飲用咖啡者相比,少量(<150 mL/d)、中量(150~250 mL/d)和大量(> 250 mL/d)飲用咖啡的OR(odds ratio)分別為0.44(95%CI 0.29-0.68)、0.49(95%CI 0.27-0.92)和2.48(95%CI 1.56-1.93)。在有代謝綜合征的受試者中無法驗證這種反向關聯。該研究數據支持適量飲用咖啡(相當於每天約1~2杯)有降低CVD風險的作用。

基於498134名中年受試者的數據得到了類似的結果,其中78%的受試者飲用咖啡。經過10多年的隨訪,14,225名受試者死亡。飲用咖啡與全因死亡呈負相關,包括每天飲用8杯或更多咖啡者,以及咖啡因代謝較慢或較快者。這項研究的結果進一步證實,飲用咖啡可以成為健康飲食的一部分。然而,所有關於營養的研究都容易產生偏倚,如社會環境、教育、經濟因素等。

11

環境汙染

環境汙染可能增加CVD風險。一項薈萃分析納入了37項研究(348,259名受試者),分析了環境汙染對CVD結局的影響。結果顯示,砷、鉛、鎘和銅暴露與CVD和冠心病的風險增加有關,而汞與CVD風險無關。本研究結果強調了環境中有毒金屬在CVD風險中的重要作用。

另一項研究納入了有穩定性缺血性心臟病或慢性阻塞性肺疾病(COPD)GOLD評分2級、病情穩定6個月的≥60歲老年患者,對照組是與之匹配的健康志願者。所有受試者均禁止吸煙至少12個月,並在研究期間按照醫生的建議服用藥物。受試者被隨機分配到倫敦的2個商業街(牛津街)或城市公園(海德公園)步行2小時。牛津街的燃燒顆粒、NO2、PM10、PM2.5和超細顆粒的濃度都高於海德公園。

研究表明,短期暴露於交通汙染會抵消步行對於COPD、缺血性心臟病和慢性心肺疾病患者的心肺功能獲益。他們建議,藥物使用可能會減少空氣汙染對缺血性心臟病患者的不良影響。

12

吸煙

嘗試戒煙的患者擔心戒煙後可能增長的體重會增加健康風險。為了評估戒煙和體重指數(BMI)變化與CVD風險之間的關係,來自韓國索賠資料庫的研究將10餘萬名男性分為5組:持續吸煙、戒煙後BMI增加、戒煙後BMI無變化、戒煙後BMI降低和不吸煙。

與持續吸煙者相比,BMI增加(HR 0.33)和BMI無變化(HR 0.55)的戒煙者心肌梗死風險顯著降低,但在BMI降低的戒煙者中未發現顯著相關性。與持續吸煙者相比,不吸煙者的心肌梗死風險更低(HR 0.37)。數據顯示,戒煙後BMI變化不會降低戒煙對心肌梗死和卒中的保護作用。

許多患者認為極少量吸煙是「安全的」。一項納入141項隊列研究的薈萃分析評估了吸煙與CVD之間的關係,以量化每天吸煙1~5支的風險。數據顯示,每天吸一支煙的男性比從不吸煙者的心臟病風險高48%,卒中風險高25%。在女性中的估算值更高:每天吸一支煙者比不吸煙者的心臟病風險高57%,卒中風險高31%。每天吸一支煙者的CVD和卒中風險大約是每天吸20支煙者的40%~50%。

作者認為,每天吸一支煙導致的冠心病和卒中風險比預期要大得多,大約是每天吸20支煙的一半。CVD不存在安全的吸煙水準。吸煙者應該戒煙而不是減少吸煙,以顯著降低CVD風險。

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總結

去年發表的新數據再次證明了生活方式對CVD預防的重要性。這不僅包括生活方式的傳統組成部分,如身體活動,還包括工作中的霸凌和暴力,以及工作壓力對CVD和代謝疾病的影響,飲食也很重要,較高的鹽攝入量與卒中有關。雖然關於鈉攝入量和CVD事件還存在一些爭議,但在鹽攝入過多的人群中,最好採用全人群減鈉策略,同時增加富鉀的食物(如水果和蔬菜)的攝入。證據表明,適量飲用咖啡(相當於每天約1~2杯)可有效降低CVD死亡率。

環境汙染也對CVD產生影響。研究表明,砷、鉛、鎘和銅暴露與CVD風險增加有關,交通汙染短期暴露會抵消步行對COPD、缺血性心臟病和慢性心肺疾病患者心肺功能的獲益。關於吸煙,與持續吸煙者相比,BMI增加和BMI無變化的戒煙者的心肌梗死風險顯著降低,但在BMI降低的戒煙者中沒有發現顯著相關性。其中一個謠言也被揭穿,每天哪怕隻吸一支煙,冠心病和卒中風險也遠高於預期:大約是每天吸20支煙者的一半。CVD預防中不存在安全的吸煙量。

補充1 g/d的omega-3脂肪酸不會降低嚴重CVD發生風險,但4 g/d似乎確實會降低CVD的相對風險。

阿司匹林試驗的結果表明,低劑量的阿司匹林(75-100 mg)隻對體重<70 kg的患者有效,而對體重<70 kg的80%男性和體重≥70 kg的近50%女性無效。研究還表明,在阿司匹林中加入利伐沙班有可能極大降低CVD的發病率和死亡率。

文獻索引:Reiner ?, Laufs U, Cosentino F, et al. The year in cardiology 2018: prevention. Eur Heart J. 2019 Jan 2.


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