【專家指導】當二胎遇上瘢痕子宮

世界衛生組織2010年初在Lancet雜誌發布一項調查報告顯示中國剖宮產率鋼彈46.2%，是世界衛生組織推薦上限的3倍以上。隨著2015年底中國全面放開「二孩」政策，過去高剖宮產率遺留下的大量瘢痕子宮再次妊娠的問題顯得尤為突出。

1孕前顧問與資訊檔案建立

剖宮產史不但降低了婦女隨後的生育能力，而且再次妊娠時瘢痕處妊娠、自然流產、胎盤位置和種植異常、子宮破裂、嚴重產後出血、產時子宮切除以及手術損傷、胎死宮內、早產、低出生體重兒等風險顯著增加。因此，針對剖宮產史的瘢痕子宮婦女在備孕時，應進行專業的孕前顧問，建立基本資訊檔案，具體內容包括：

A 詳細了解記錄前次剖宮產的時間、剖宮產指征、剖宮產類型、宮口開大情況、子宮切口是否為子宮下段橫切口、子宮切口的縫合層數、是否有手術相關併發症（切口撕裂、倒「T」形切口、切口癒合不良、產後出血、輸血、發熱、住院天數等）以及新生兒的體重、性別、存活、健康情況。妊娠間隔時間與再次妊娠陰道試產子宮破裂相關，子宮瘢痕的癒合在術後2～3年為最佳時期，考慮到目前生育年齡普遍後延，因此建議剖宮產術後2年左右即可以懷孕，但若間隔期短於1年，也不應以間隔時間過短而終止妊娠。計劃妊娠前，可進行陰道超聲檢查，了解子宮瘢痕的癒合情況，觀察瘢痕是否完整、是否有憩室，即使有憩室，也不是妊娠的禁忌證。對有子宮肌瘤剔除病史者，應了解子宮肌瘤的位置、大小，剔除時是否穿透宮腔等。 B

根據患者身高、體重、既往病史等相關情況，指導孕前飲食，適度鍛煉控制體重，服用葉酸片，做好受孕準備。

2瘢痕子宮婦女孕期管理

告知並非「一次剖宮產，永遠剖宮產」，同時進行瘢痕子宮婦女再生育認知度調查，了解瘢痕子宮婦女對再生育相關問題的認知情況，是否了解瘢痕子宮陰道分娩的相關知識，對其進行一對一的詳細講解。根據孕婦的年齡、體質指數、既往是否有陰道分娩史，以及前次剖宮產的指征等情況進行個體化評估，讓孕婦在早孕期就初步建立VBAC的概念。

孕期進行飲食指導，加強運動鍛煉。飲食以控制碳水化合物為主，以粗糧代替細糧減少熱量，加餐吃乾果或優酪乳，適度攝入蛋白質，蔬菜可不限量，水果適量，晚餐低鹽飲食，為陰道分娩創造有利條件。

定期產檢

監測是否有妊娠期併發症或合併症，及時診斷、有效控制。分娩前超音波監測子宮下段瘢痕的連續性，排查患者是否有陰道分娩的禁忌證，為VBAC的開展做好準備。

3瘢痕子宮婦女孕晚期評估

1分娩發動後

囑產婦暫禁食，開放靜脈點滴（平衡液125ml/h），備血做好術前準備，在待產床頭標示出「VBAC」字樣，引起醫護人員重視。產程中給予全程胎心電子監護，因為胎心監護圖異常，特別是胎心變異減速或心動過緩是子宮破裂最早也最常見的徵象之一，鋼彈70%的VBAC子宮破裂出現胎心監護異常。子宮破裂的其他表現包括產婦持續腹痛、異常陰道流血、血尿、休克或低血容量表現、胎頭位置升高等。產程中，重視患者的主訴，瘢痕壓痛，嚴密監測產程進展情況，當產程尤其是活躍期進展不良時，應放寬重複剖宮產指征。第二產程時間不宜過長，不能超過2小時，必要時可行陰道手術助產。

2發現子宮破裂徵象

應迅速啟動院內急救綠色通道及急救預案。據ACOG、RCOG的急診剖宮產的分類指南，子宮破裂屬於第一類急診剖宮產術範疇，從決定手術至胎兒娩出時間應≤30分鐘。

3有條件地開展分娩鎮痛下的VBAC

分娩鎮痛不掩蓋子宮破裂的徵象，但能大大縮短子宮破裂急救的時間。實踐證明行VBAC時進行分娩鎮痛是安全可行的。

4瘢痕子宮妊娠引產

縮宮素引產及加速產程略增加子宮破裂的風險，謹慎使用；攝護腺素類物質會增加子宮破裂的風險，不建議使用；機械性方法如水囊促宮頸成熟還沒有證據證實其與子宮破裂有關，目前支持使用。為安全起見，宜盡量等待自然臨產，減少引產乾預，增加VBAC的成功率，降低子宮破裂風險。

5VBAC產後管理

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