Part 1 病例介紹
病歷資料
姓名：賈ΧΧ
性別：男
年齡：64歲
身高：4375px
體重：80kg
體重指數：26.12
入院時間：2018.03.22
出院時間：2018.04.17
住院天數：26天
主訴：腹膜透析3月余，神志不清，胡言亂語1天。
現病史：患者入院前1天無明顯誘因出現神志不清，胡言亂語，頭部悶脹感，當時無頭痛、噁心、嘔吐，無飲水嗆咳及吞咽障礙，遂於入院治療。患者5餘年前無明顯誘因出現倦怠乏力，雙下肢水腫。3餘年前出現肌酐升高。2017年11月行腹膜透析置管術後開始規律腹膜透析治療，每日超濾約800ml。入院症見：神志不清，胡言亂語，眼瞼及雙下肢水腫，咳嗽咳白痰，無發熱、惡寒，納眠差，尿中泡沫，小便量約800ml，大便乾，口服通便藥物通便。
既往病史：慢性腎功能不全5年余。2型糖尿病病史24年余，糖尿病周圍神經病變、糖尿病視網膜病變病史4年，現皮下注射諾和靈R早中晚各10U，N 10U，平素未嚴格控制飲食與活動。高血壓病史6年，血壓最高達190/100mmHg，現口服降壓藥物，血壓控制尚可。
平素左下肢發涼，痛覺敏感。攝護腺增生病史4年，目前未服藥。高脂血症4年余，目前口服阿托伐他汀鈣膠囊。「冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 心律失常 室性早搏」3年，目前規律現服酒石酸美托洛爾片，早1片日一次，阿司匹林腸溶片1片 qd。 否認肝炎、結核等傳染病病史。
個人史：出生於本地，久居於本地，吸煙史20餘年，已戒10餘年，有飲酒史20餘年，已戒10餘年，無疫區接觸史，預防接種史隨當地進行。
家族史：否認
入院查體：
T:36.2℃ P:84次/分 R:20次/分 BP:150/80mmHg
神經系統查體：
神志不清，言語欠流暢，查體欠合作。雙眼球各方向運動自如，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，雙眼視力下降。頸軟，無抵抗，計算力、記憶力減退，定向力尚可，雙下肢肌力4-級，左側肢體肌張力增高。雙側巴氏征陽性。雙手指鼻試驗欠穩準，四肢末梢痛溫覺減退。
實驗室檢查：
血氣：PH：7.38，PO2：67.1mmHg，標準碳酸氫鹽：24.6mmol
/L；血常規均正常；心肌三項：MYO：58.91ng/ml，余正常。BNP：21806ng/ml；糖化血紅蛋白7.7%；血凝4項：PT：9.7秒，INR0.82，TT：21.4秒，Fbg：4.79g/L，DDI：0.59mg/L；電解質：K：5.16mmol/L,CR：520umol/L，BUN：11.14mmol/l;心肌酶：乳酸脫氫酶271U/L，余正常；TP:51.2g/L，ALB:26.6g/L；澱粉酶49U/L；CRP:6.18mg/L；血沉74mm/H；腹透液常規、生化均正常。
影像學檢查：
心電圖：竇性心律，頻發室上性早搏，非特異性T波異常，陳舊下壁心梗不除外。
頭顱CT示：多發腔隙性腦梗塞 腦白質變性 左側額竇炎症。
心臟彩超：室間隔增厚，主動脈瓣返流（輕度），二尖瓣返流（輕度），三尖瓣返流（輕度）。
頸動脈彩超：雙側頸動脈粥樣硬化斑塊形成。
腹部彩超：脂肪肝，雙腎慢性損害，雙腎囊腫，攝護腺增大伴鈣化。
X光：雙肺紋理增強、紊亂；
入院診斷：
1.慢性腎功能衰竭
腎性貧血
腎性骨病
維持性腹膜透析
2.多發腔隙性腦梗塞
3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病
心功能III級
4.高血壓病3級 極高危組
5.2型糖尿病
糖尿病性周圍神經病變
糖尿病視網膜病變
糖尿病腎病v期
Part 2 腦血管病簡介
目前腦血管病已成為危害我國中老年人身體健康和生命的主要疾病。城市居民腦血管病死亡已上升至第一、二位，農村地區在20世紀90年代初腦血管病死亡列第三位，90年代後期升至第二位。全國每年新發腦卒中約200萬人；每年死於腦血管病約150萬人；存活的患患者數（包括已痊癒者）600～700萬。
腦血管病是致殘率很高的疾病。據統計，在存活的腦血管病患者中，約有四分之三不同程度地喪失勞動能力，其中重度致殘者約佔40%。目前，全國每年用於治療腦血管病的費用估計要在100 億元以上，加上各種間接經濟損失，每年因本病支出接近200億元人民幣，給國家和眾多家庭造成沉重的經濟負擔。
腦血管病的預防
一級預防：指發病前的預防，即通過早期改變不健康的生活方式，積極主動地控制各種危險因素，達到使腦血管病不發生或推遲發生的目的。針對目標：高血壓、心臟病、糖尿病、血脂異常、高同型半胱氨酸血症、吸煙、酗酒、肥胖、無癥狀性頸動脈狹窄、情緒應激等。
二級預防：指發病後的預防，針對發生過一次或多次腦卒中的患者，通過尋找卒中事件發生的原因，針對所有可乾預的危險因素進行治療，達到降低卒中複發危險的目的。可乾預因素：吸煙、酗酒、肥胖、高血壓、糖尿病、血脂異常、心臟病等，包括一級預防中的所有措施，抗血小板聚集卒中後認知障礙、抑鬱的乾預。
診療過程：
1.內科1級護理，限鹽限水優質蛋白糖尿病飲食，監測血壓、
血糖。
2.依辨證給予舒血寧靜點活血化瘀，血塞通通脈活絡，增加
腦血流量。
3.基礎治療:給予靜推前列地爾改善循環，腺苷鈷胺+維生素
B1營養神經，皮下注射促紅細胞生成素糾正貧血，諾和靈R+N
控制血糖降糖，口服葉酸片補充造血原料等治療。
4.中醫調護：囑其慎起居、調暢情志、避風寒、避免勞累。
5.完善相關檢查，對症治療。
6.請上級醫師指導進一步診治。
患者轉歸：
患者經治療後神志清，精神欠佳，飲食、睡眠可。查體:BP130/70mmHg，口唇色淡暗，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯乾濕囉音；心率82次/分，心律齊，未聞及雜音；雙下肢不腫。腹部可見腹透管外露，敷料乾燥無滲血。雙下肢無水腫。左側肢體肌力減退，肌張力較前減低。舌暗紅，苔薄黃，脈沉細。
患者出院用藥教育：
1.定期監測血壓、血脂、血糖，定期複診。
2.低鹽、低脂飲食，適量運動，控制體重。
3.拜阿司匹林每晚整片吞服，如出現皮下出血，牙齦出血，明顯胃部不
適，解柏油樣便時及時停葯就診。
4.口服血塞通顆粒通脈活絡，增加腦血流量，阿托伐他丁鈣每晚服藥，
用藥期間避免大量進食葡萄柚汁；同時注意觀察有無肌痛、肌無力等症
狀，用藥期間出現任何提示肌病的癥狀或體征時應查CPK，出現任何有肝
臟損害的癥狀或體征時及時檢查肝功能。
5.避免隨意停葯及增減藥量，若病情需要同時服用其他藥物時，請顧問
醫師或藥師。
6. 規律腹膜透析治療，限鹽控水，定期複診。
Part 3 討 論
討論1 血壓的調控
國內外幾乎所有研究均證實，高血壓是腦出血和腦梗死最重要的危險因素。腦卒中發病率、死亡率的上升與血壓升高有著十分密切的關係
中國高血壓防治指南指出[1]
血壓與腦卒中發病危險呈對數線性關係，基線收縮壓每增加10 mm Hg(1mmHg=0.133 kPa)，腦卒中發病相對危險增加49％，舒張壓每增加5mmHg，腦卒中危險增加46％。一項系統評價(包括7項已發表的RCT)顯示，抗高血壓葯治療能使所有複發性腦卒中、非致死性腦卒中、心肌梗死和所有血管事件顯著減少，致死性腦卒中和血管性死亡的降低儘管不顯著，但也呈下降趨勢[2]。
2010年中華醫學會神經病學分會腦血管病學組缺血性腦卒中二
推薦意見：
(1) 對於缺血性腦卒中和TIA，建議進行抗高血壓治療，以降低腦卒中和其他血管事件複發的風險(I級推薦，A級證據)。在參考高齡、基礎血壓、平時用藥、可耐受性的情況下，降壓目標一般應該達到≤140/90mmHg，理想應達到≤130／80 mm Hg(II級推薦，B級證據)。(2)降壓治療預防腦卒中和TIA複發的益處主要來自於降壓本身(I級推薦，A級證據)。建議選擇單葯或聯合用藥進行抗高血壓治療(Ⅱ級推薦，B級證據)。具體藥物的選擇和聯合方案應個體化。
急性腦卒中的血壓處理
推薦意見[6]：
（1）準備溶栓者，應使收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg。
（2）缺血性腦卒中後24h內血壓升高的患者應謹慎處理。應先處理緊張焦慮、疼痛、噁心嘔吐及顱內壓增高等情況。血壓持續升高，收縮壓≥200 mmhg或舒張壓≥110 mmhg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹慎降壓治療，並嚴密觀察血壓變化，必要時可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），最好應用微量點滴泵，避免血壓降得過低。
（3）有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩，可於腦卒中24h後開始恢復使用降壓藥物。
（4）腦卒中後低血壓的患者應積極尋找和處理原因，必要時可採用擴容升壓措施。
卒中後血壓的管理
患者血壓水準高於160/100mmHg可使卒中再發的風險明顯增加。
建 議：
（1）改變不良生活方式。
（2）積極控制高血壓，在患者可耐受的情況下，最好能將血壓降至≤140/90mmHg
（3）降壓治療應於卒中急性期過後患者病情穩定時（一般為卒中後4周）開始。
討論2 中成藥在急性腦梗死治療中的應用
中成藥在我國廣泛用於治療缺血性腦卒中已有多年。一項系統評價共納入191項臨床試驗，涉及21種中成藥共189項臨床試驗（19180例患者）的Meta分析顯示其能改善神經功能缺損，值得進一步開展高品質研究予以證實。
推薦意見：中成藥治療急性腦梗死的療效尚需更多高品質RCT進一步證實。建議根據具體情況結合患者意願決定是否選用中成藥治療（Ⅲ級推薦，C級證據）。
中國急性缺血性腦卒中診治指南2010
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