名醫專欄丨秦環龍 賈震易：術前營養篩查工具及其臨床意義

播放GIF

20世紀70年代，北美首先發現普通外科住院病人營養不足發生率高達70％，近年來國內外研究顯示普通外科住院病人營養不良發生率10％左右，營養風險發生率為18％-30％。營養風險與病人術後不良的臨床結局密切相關。營養篩查是術前評估外科病人營養狀況，判斷其是否需要營養乾預的重要手段。目前臨床上有單一指標和複合指標兩類篩查方法。單一指標如身高體重指數(BMI)、上臂肌圍、三頭肌皮皺厚度、體重及淋巴細胞總數的測定、血清白蛋白、前白蛋白和轉鐵蛋白測定及免疫力的測定等。但實踐中發現上述方法有的較繁瑣，有的為有創檢查，且單項檢查常不能全面反應真實的營養狀況。因此，近年來主要使用含多個複合指標的篩查工具進行術前營養篩查，以期提高篩查的敏感性和特異性。

一、術前營養篩查意義

圍手術期營養支持的主要目的在於改善病人的營養狀況以耐受手術，並減少由於營養不良導致的術後併發症增加、住院時間延長及住院費用增加。2001年美國胃腸病學會對圍手術期腸外營養(PN)應用作了系統評價，結果發現對於大多數無營養不良的病人，圍手術期接受單純的糖電解質點滴治療已經足夠，若使用PN將會導致感染和代謝併發症的增加，並且增加不必要的醫療費用。2006年一項薈萃分析顯示對於沒有營養風險的病人行腸內營養並不能降低病死率。近年的研究表明對有營養風險的病人行營養支持可改善臨床結局。由此看來術前營養篩查非常重要，其意義不僅在於評估外科病人營養狀況，更重要在於其可以判斷病人是否需要營養支持，預測病人能否從營養乾預中獲益。

二、術前營養篩查現狀

美國腸外腸內營養學會(ASPEN)和歐洲腸外腸內營養學會(ESPEN)均建議應常規進行營養篩查。但目前實施情況不令人滿意。北美一項研究顯示90．2％的醫院或機構有營養篩查指南，但不同醫院或機構實施的狀況不同，其中45．9％使用標準的評估表格，僅10．6％的醫院對所有病人進行評估。丹麥一項調查發現，77％的醫務人員認為病人入院時應行營養篩查，但真正實施的僅有24％。國內營養篩查狀況尚未見數據統計，但有調查顯示大部分外科病人圍手術期營養支持的依據來自臨床醫生的個人經驗及某些實驗室指標的異常，而非營養篩查。

三、術前營養篩查的常用工具

3．1主觀全面評定法(SGA)

SGA是ASPEN推薦的篩查工具，內容包括詳細的病史與身體評估參數。綜合評價分為A、B、C三級，A級提示營養良好，B級提示輕度或中度的營養不良，C級提示嚴重營養不良。SGA是最早應用於手術病人術前的營養評估和對發生術後感染可能性的預測營養篩查工具之一，具有無創性、省略了生化檢查等優點。德國13家醫院採用SGA對1886例新人院病人的篩查結果顯示外科病人嚴重營養不良發生率為14％。研究顯示SGA評估發現營養不良者併發症發生率是營養良好病人的3～4倍；對於腹部大手術病人，SGA可用於評估病人營養狀況及預測術後併發症發生率，在肝移植病人，SGA可以很好預測病人術後併發症發生率和病死率。

SGA作為營養風險篩查工具有一定局限性。其更多反映的是疾病狀況，而非營養狀況。SGA不能很好體現急性營養狀況的變化且缺乏篩查結果與臨床結局的證據支持。另外，SGA是一個主觀評估工具，更適合接受過專門訓練的專業人員使用，作為大醫院的術前常規營養篩查工具則不適用。

3．2微型營養評定(MNA)

MNA是1990年代初Guigoz等人為完善老年人營養評價方法，提出MNA用於老年病人營養風險評估，由人體測量指標、整體評估、飲食評估和主觀評估4個部分組成。研究發現MNA比SGA更適合於發現65歲以上嚴重營養不足的病人。1999年國內首次報告使用MNA來評價外科住院老年病人的營養狀況，其結論為外科住院老年病人營養不良發病率高達41．6％，潛在營養不良佔20．8％。並再次證實MNA簡便易行。但目前關於MNA是否能夠監測病人對於治療的反應，並進一步證實MNA評分與病人臨床結局的關係方面尚缺乏研究報告。

3．3營養不良通用篩查工具(MUST)

MUST是英國腸外腸內營養協會多學科營養不良顧問小組開發的，包括BMI、體重減輕和疾病所致進食量減少3個方面評估內容。總得分0分表示無或低度營養風險，1分表示中度營養風險，2分表示高度營養風險，需進行營養指導或支持。MUST是容易應用的快速營養篩查方法，一般可在3—5min內完成，適用於所有住院病人。Gerasimidis等採用MUST對242例新人院病人營養篩查結果顯示營養風險發生率為26％。郭衛平等應用MUST對胃癌術前營養風險進行評分，結果顯示術前營養評估為高度營養風險者預示圍手術期更易發生併發症和延長住院時間。MUST作為新近發展的營養風險篩查工具，還有待於更多的臨床乾預研究證明其在術前營養篩查中的預測性和有效性。

3．4營養風險指數(NRI)

NRI是由美國退伍軍人協會腸外營養研究協作組於1991年開發的，可用於臨床腹部大手術和胸外科手術術前病人全腸外營養支持效果的評價。該土具根據血清白蛋白濃度，體重減少百分比進行營養風險評估。研究發現在梗阻性黃疸病人，NRI與病死率和住院時間延長相關，但與感染率無關。對於腹部大手術病人，NRI與SGA在評估術前病人營養狀況及預測術後併發症發生率方面作用相似。NRI主要不足是其需要根據病人目前和既往體重，如果病人由於疾病原因出現水腫，則會影響測量結果。此外，應激對血清白蛋白濃度的影響，也是NRI篩查方法使用受限的原因。

3．5營養風險篩查2002(NRS2002)

NRS2002由丹麥腸外腸內營養協會開發，並為ESPEN推薦，它是第一個在循證醫學基礎上發展起來的營養風險篩查工具，所選取的反映營養風險的核心指標來源於128項隨機對照研究(RCT)，適用於住院病人營養風險篩查且簡便易行。其核心問題包括：(1)原發疾病對營養狀態影響的嚴重程度；(2)近期(1～3個月)體重變化；(3)近1周飲食攝入量變化；(4)體重指數；(5)年齡在＞170歲者營養風險評分加1分。採用評分法度量風險，以評分≥3分作為是否存在營養不良風險的標準。2005年陳偉等進行了NRS2002對中國住院病人營養風險篩查的可行性研究，結果證實結合中國人群BMI正常值，應用NRS2002對中國住院病人營養風險進行篩查並判斷是否需要營養支持是可行的。

近年來不少國內外研究報告了NRS2002在外科術前營養篩查中的應用情況·。如歐洲多中心跨國調查結果顯示，西歐國家外科住院病人營養風險發生率為19％，東歐為18％，國內l3大城市三甲醫院調查顯示外科病人術前營養風險發生率為33．9％；北京一所教學醫院普通外科住院病人營養風險發生率為30％；而我院外科病人術前營養風險發生率為18：5％，不同的人種、不同的地區及不同的疾病構成與營養風險發生率的差異有關。NRS2002在篩查出營養風險的同時，還對病人術後併發症等臨床結局指標作出預測，並提示病人能否從營養支持中獲益。

如Schiesser等研究發現608例胃腸手術病人有14％存在著營養風險，這些病人術後併發症發生率為40％，明顯高手既營養風險病人的15％，同時住院時間也較無營養風險病人明顯延長，Schwegle等研究發現結直腸腫瘤手術病人中有31．7％存在營養風險，並與術後併發症密切相關。作者認為營養風險可以作為一項獨立因素預測結直腸手術後併發症發生率和病死率。揭彬等進行的一項中美多中心研究顯示術前篩查存在營養風險的病人中，得到營養支持者總併發症發生率和感染性併發症發生率顯著低於無營養支持者。腸內營養對有營養風險病人的結局影響優於腸外營養。

我們對普外科3000例住院病人的調查顯示，有營養風險的病人併發症發生率、住院時間和總住院費用均高於無營養風險的病人；對有營養風險的胃腫瘤、結直腸腫瘤和肝膽胰腫瘤病人給予營養支持可改善其臨床結局，此外對胃腸腫瘤病人進行術前營養篩查還可預測其腫瘤分期。NRS2002應用過程中也發現其諸多不足。如對於無法準確測量體重的病人及無法回答問題的病人，該工具的使用將受到限制。NRS2002更多關注了營養相關疾病的併發症，仍未解決缺乏評價病人營養狀況統一標準的問題。我們在應用過程中也發現NRS2002包含的疾病種類有限，概念較模糊，根據篩查表有時無法給出疾病評分；以NRS≥3分作為營養支持的指征不一定適用於所有的普外疾病。

四、營養篩查工具的比較

Kyle等分別採用SGA、NRI、MUST和NRS2002對995例新人院病人營養狀況進行評估，結果顯示NRS2002與MUST、NRI相比具有更高的靈敏度和特異度。傅曉瑾等採用簡易營養評價精法(MNA—SF)、MUST和NRS2002對259例外科病人進行術前營養狀況篩查，結果顯示MNA篩出率最高，NRS2002準確性最高。NRS2002和MUST的篩查結果與住院時間有關，而MNA—SF的結果與住院時間無關，推薦病人術前採用NRS2002進行營養篩查。Raslan等比較了MNA—SF、MUST和NRS2002這3種營養篩查工具對外科住院病人臨床結局的預測作用，結果顯示MNA—SF和NRS2002對病人的臨床結局均有較好的預測作用，而相比之下，NRS2002預測作用更強。

綜上所述，營養篩查工具的臨床意義不僅在於評估病人的術前營養狀況，更主要的在於預測病人的臨床結局，判斷病人是否能從營養支持中獲益，從而指導臨床營養支持的合理應用。目前常用的幾種篩查工具各具特點，但尚缺乏一個「金標準」。比較而言，NRS2002儘管其仍需完善，但其有循證依據，對臨床結局的預測功能更好，是目前術前營養篩查工具的首選。

作者：秦環龍 賈震易

作者部門：上海交通大學附屬第六人民醫院普外科